sunnuntai 7. tammikuuta 2018

Koiran polven ristisiteen repeämä ja sen hoito.

Esa Eskelinen, ELL
Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri
  Evidensia Tammisto


Polvinivelen keskellä sijaitsevat ristisiteet estävät sääriluun liikkumista eteen-taakse -suunnassa suhteessa reisiluuhun. Ristisiteitä on kaksi, etummainen ja takimmainen. Kun puhutaan ristisidevammasta, yleensä tarkoitetaan etummaisen ristisiteen vauriota. Takimmaisen ristisiteen katkeaminen on hyvin harvinaista ja se tapahtuu voimakkaan ulkoisen voiman (trauma) seurauksena. Samalla polvesta yleensä rikkoutuu muitakin rakenteita.


Kuvassa polven anatomiaa:
Femur = reisiluu
Caudal cruciate = takaristiside
Cranial cruciate = eturistiside
Medial meniscus = sisäsivun nivelkierukka
Lateral meniscus = ulkosivun nivelkierukka
Articular cartilage = nivelrusto 


Polven etummaisen ristisiteen  repeämä on tavallisin koiran tuki- ja liikuntaelimistön sairaus. Ristisiteen repeämää esiintyy monilla roduilla, mutta tavallista se on mm. rottweilereilla, chow-chow:lla, noutajilla, bichon friseella ja mastiffeilla. Koiralla polven ristiside tavallisimmin pettää osittain ja vähitellen viikkojen – kuukausien aikana ja lopulta katkeaa aivan normaalin liikunnan seurauksena. Koiralla eturistisiteen repeämä voi olla myös trauman aiheuttama äkillinen tila. Ristisiteen pettämisen oire on ontuma. Kun ristiside on osittain poikki, ontuma on vaihtelevaa ja se voi tilapäisesti loppua kun raajaa rasitetaan vähemmän. Kun ristiside on kokonaan poikki, ontuma on yleensä jatkuvaa. Koiralla, jolla toisen polven ristiside on pettänyt on melko suuri todennäköisyys (n. 30%) saada sama vaiva toiseenkin polveen. Joidenkin tutkimusten mukaan tämä riski on tietyillä roduilla jopa 70%.

Ristisiteen pettämisen eräs syy on nykykäsityksen mukaan ”huonot takaraajan kulmaukset” eli reisiluun ja sääriluun välinen kulma lähestyy oikokulmaa, 180 astetta. Tällöin sääriluun yläpään nivelpinta ei enää ole vaakatasossa vaan taaksepäin vinossa. Tämän seurauksena aiheutuu sääriluuta eteenpäin työntävä voima joka kerta kun reisiluun nivelpinta tukeutuu sääriluun yläpään nivelpintaan. Tämä toistuva voima lopulta katkaisee etummaisen ristisiteen. Kulmauksiltaan ”normaalilla alkukantaisella  koiralla” tällaista voimaa ei juuri synny. Myös koiran ylipaino ja reiden huono lihastasapaino altistaa ristisiteen repeämälle.

Kun eturistiside on poikki, sääriluu pääsee koiran askeltaessa liikkumaan eteen-taakse –suunnassa suhteessa reisiluuhun. Tämä aiheuttaa kipua, ontumista sekä nivelrikkomuutosten kehittymistä ja usein myös vaurioittaa sisemmän nivelkierukan takahaaraa. Eläinlääkäri voi todeta eturistisiteen katkeamisen polvea tunnustelemalla, jos ristiside on kokonaan poikki ja jos katkeamisesta ei ole kulunut kovin pitkä aika. Nykyään eturistisiteen vauriot pyritään kuitenkin hoitamaan ennen kuin eturistiside katkeaa kokonaan. Tällöin kliininen diagnoosi perustuu tyypilliseen sairauskertomukseen ja havaittuun ontumaan. Koira on myös haluton koukistamaan kipeää polveaan ja sen vuoksi istuessaan pitää kipeää jalkaa hieman sivulla. Joskus polvi paksuuntuu erityisesti sisäpinnalta. Röntgentutkimus antaa myös viitteitä ristisidevammasta: nivelnesteen määrä lisääntyy ja havaitaan nivelrikkomuutoksia, luupiikkejä nivelen reuna-alueilla. 


Diagnoosi varmistetaan polvinivelen miniavauksen tai polvinivelen tähystyksen avulla:
  • eturistisiteen katkeaminen tai osittainen vaurioituminen todetaan
  • nivelkierukoiden kunto tutkitaan. Rikkoutuneet kierukanosat poistetaan. 
  • nivelpintojen kunto tutkitaan
Polvinivelen tähystyksessä polveen tehdään vain kolme pistohaavaa, joiden kautta tähystysinstrumentit viedään polveen. Tähystys aiheuttaa siten vähemmän kipua kuin miniavaus ja toipuminen on nopeampaa. Myös nivelkierukoiden vammat voidaan tähystyksellä tutkia paremmin.


Eturistisiteen repeämän hoito:
1) Ei –kirurginen hoito:
Pienellä koiralla, alle 3– 4 kg painoisella, polveen kohdistuvat voimat ovat niin pieniä, että voidaan kokeilla ei-kirurgista hoitoa. Ristisidevamma aiheuttaa polveen ärsytystilan, joka johtaa nivelkapselin paksuuntumiseen. Odotetaan, että polven nivelkapseli paksuuntuu ja polven epänormaali liike vähenee tai loppuu. 
Tässä  on omat ongelmansa. Odotettaessa voi käydä niin, että polven sisemmän nivelkierukan takahaara rikkoutuu ja se aiheuttaa kipua. Nivelkierukkavamma vaatii usein kirurgisen hoidon, rikkoutuneen kierukanosan poiston. Odotettaessa polveen kehittyy usein myös nivelrikkomuutoksia, jotka heikentävät kirurgisen hoidon ennustetta. 

2) Menetelmät, joissa polvi tuetaan erikoisompeleilla
Yli 4 – 7  kg painoisilla koirilla ristisidevamman hoidoksi suositellaan leikkaushoitoa varhaisessa vaiheessa, ennen kuin nivelrikko ehtii kehittyä vaikea-asteiseksi. 
Vuosien varrella on kehitetty lukuisia leikkaustekniikoita, joissa polvi tuetaan erikoisompeleilla.
Yleisimmin käytetyssä menetelmässä asennetaan kovaa rasitusta kestävä nailon-, polyeteeni-, polyesteri- tai komposiittiommel  reisiluun alapään takaosan ja sääriluun yläpään etuosan väliin anatomisesti samaan suuntaan kuin etummainen ristiside. 
Polven tukemiseen on myös käytetty reisilihaksiston jännekalvosta otettua siirrettä. On kuitenkin todettu, että hyvin usein tällainen siirre surkastuu ja tuenta siten pettää.



Näiden leikkausmenetelmien jälkeen liikuntaa rajoitetaan parin kuukauden ajaksi, jolloin polven nivelkapseli paksuuntuu ja antaa lisätukea polvelle. 

Komplikaatiosta tavallisimmat ovat infektio ja tuennan pettäminen. Infektio saadaan kuriin yleensä vasta sen jälkeen kun tukiommel on poistettu. Tuennan pettämisen tai tukiompeleen poiston jälkeen polvi on taas epästabiili ja nivelrikkomuutokset etenevät. Tuennan pettäminen altistaa myös sisäsivun nivelkierukan takahaaran vaurioille. Painavilla ja aktiivisilla koirilla tuennan pettäminen on todennäköisempää. Myös epätavallisen jyrkkä sääriluun yläpään niveltason kulma altistaa ristisiteen ja tuennan pettämiselle.  

3) Menetelmät, joissa ristisiteen katkeamisen syy pyritään korjaamaan:
Isoilla ja aktiivisilla koirilla polven tuentaan perustuvilla menetelmillä hoitotulokset ovat melko huonoja. 
Myös pienillä koirilla tukiompeleilla tehty polven tuenta voi pettää, varsinkin jos koira on aktiivinen tai jos sääriluun yläpään kulma sääriluun pituusakseliin nähden on jyrkkä (pienet terrierit, bichon frisee, bichon havannais).

Sen vuoksi on kehitetty joukko uudempia menetelmiä, joissa sääriluun yläpään luisia rakenteita muutetaan siten, että sääriluuta eteenpäin työntävää voimaa ei enää synny ja etummaista ristisidettä ei enää tarvita.

TPLO
Sääriluun yläpään nivelpinnan kääntö vaakasuoraan asentoon, Tibial Plateau Levelling Osteotomy eli TPLO, on näistä uudemmista menetelmistä eniten käytetty. 
TPLO –leikkauksessa sääriluun yläpäähän tehdään kaareva sahaus, sääriluun yläpään niveltaso käännetään vaakasuoraan asentoon ja kiinnitetään uuteen asentoonsa levyllä ja ruuveilla. Samalla voidaan tarvittaessa korjata raajan asentovirheitä (mm. raajan sisäänpäin kiertynyt asento).




Toipuminen TPLO -leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilas alkaa käyttää leikattua jalkaansa parin päivän kuluessa leikkauksen jälkeen ja käyttää raajaa varsin hyvin jo viikon kuluttua leikkauksesta. 
Noin kuuden viikon ajan potilas saa liikkua taluttimessa, mutta liukastelua ja riehumista vältetään. Liikkuminen pehmeällä alustalla, metsässä, lumessa yms. edistää raajan liikkuvuutta ja voimaa. Myös uiminen ja vesijuoksumattoharjoitteet voidaan aloittaa 1 – 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. 
Noin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta todetaan sääriluun sahauksen luutuminen röntgentutkimuksessa ja sen jälkeen potilas saa liikkua myös ilman talutinta.

TPLO –leikkaus on kalliimpi  kuin perinteiset polven tuentaan perustuvat menetelmät.
Leikkausalueen infektio ja sisäsivun nivelkierukan vamma ovat tavallisimpia TPLO -leikkauksen komplikaatioita.





TTA, TTA2, TTA rapid, Orthofoam MMP
TTA –leikkaustekniikassa lumpiojänteen kiinnityskohta, sääriluun yläpään kyhmy, siirretään eteenpäin (Tibial Tuberosity Advancement ). 
Sääriluun kyhmy ja sääriluun etu-yläreuna sahataan irti ja siirretään eteenpäin ja kiinnitetään uuteen asentoonsa erikoislevyllä ja sahauslinjaan asennettavalla korilla tai  titaanikiilalla. 


Toipuminen TTA leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilaan jatkohoito TTA –leikkauksen jälkeen on samanlainen kuin TPLO –leikkauksen jatkohoito.
TTA -leikkaus on suunnilleen saman hintainen kuin TPLO –leikkauskin. 
Infektio, sääriluun yläpään kyhmyn kiinnityksen pettäminen ja sisäsivun nivelkierukan vamma ovat tavallisimpia TTA-leikkauksen komplikaatioita. TTA -leikkauksen komplikaatioriski kasvaa huomattavasti  jos potilaan sääriluun yläpään kulma sääriluun pituusakseliin nähden on jyrkkä (ylli 27 astetta). Näille korille TTA ei ole suositeltava leikkaushoito.


TWO, TTO, CBLO
TPLO –menetelmän perusperiaatteen pohjalta on kehitetty useita leikkaustekniikoita, joissa kaikissa sääriluu yläpään luisia rakenteita muutetaan. Tällaisia menetelmiä ovat mm. 
TTO (Triple Tibial Osteotomy), 
TWO (Tibial Wedge Osteotomy) ja 
CBLO (Cora Based Levelling Osteotomy) sekä
Cora Based TPLO.

CBLO tai Cora based TPLO -tekniikkaa käytetään, jos sääriluun niveltason kulma pituusakseliin nähden on hyvin jyrkkä ( > 40°), tai jos potilas on hyvin pienikoinen.



Mikä leikkausmenetelmä on paras koiralleni?

Tärkeä tekijä hoitotuloksessa on ristisidevamman varhainen tunnistaminen. Ristisidevamman leikkaushoidon ennuste TPLO -tekniikalla on erittäin hyvä varsinkin, jos leikkaus suoritetaan ennen kuin ristiside on katkennut kokonaan.


TPLO  antaa paremman hoitotuloksen kuin tukiommeltekniikat ja komplikaatioita on vähemmän
Nykyisen tutkimustiedon perusteella TPLO -leikkaustekniikka on selvästi parempi kuin tukiommeltekniikat koiran polven eturistisidevamman hoidossa. TPLO -tekniikan paremmuus korostuu, kun koira on isokokoinen ja aktiivinen.  Tukiommeltekniikoiden komplikaatioita (tuennan pettäminen, löystyminen, infektio) esiintyy kuitenkin myös pienillä koirilla. Sen vuoksi TPLO -tekniikkaa kannattaa käyttää myös pienten koirien ja kissojen eturistisidevammojen hoidossa, jos hinta ei ole este.  Eturistisidevamman hoito osteotomia -tekniikalla (TPLO, CBLO) käyttäen voidaan tehdä myös pienille, alle 5 kg painoisille koirille ja kissoille.


Onko TPLO vai TTA parempi menetelmä  koiran eturistisidevamman hoidossa?

Nykyisen tutkimustiedon perusteella (v. 2019, ks. alla) TPLO -menetelmä antaa paremman hoitotuloksen:
Pitkäaikaisseurantaan perustuvan tutkimustiedon perusteella nivelrikko etenee enemmän TTA leikkauksen jälkeen. TPLO -menetelmällä leikatuilla koirilla näyttää olevan vähemmän kipua ja liikkumisvaikeuksia.

Hoitotulos on TTAlla leikatuilla potilailla on tavallista huonompi ja komplikaatioriski suurempi, jos potilaan sääriluun yläpään kulma pituusakseliin nähden on yli 27 astetta. Bichon friseellä ja pienillä terriereillä se on usein yli 33 astetta. Tällaisilla potilailla TTA tekniikkaa tai tukiommeltekniikkaa ei kannata käyttää. Näillä potilailla TPLO tekniikkaa (tai TWO tai CBLO –tekniikka) on paras valinta.  

Leikkausalueen infektioita esiintyy muutamalla prosentilla leikkauspotilaista kaikissa eri tekniikoissa kaikista varotoimista huolimatta. 
Jos infektio tulee, infektion hoitamiseksi leikkausalueelta joudutaan yleensä poistamaan sinne laitetut levyt, ruuvit ja mahd. tukiompeleet:
  • TPLO –leikkauksen jälkeen levy ja ruuvit voidaan poistaa 8 viikon kuluttua Tämä leikkaus on teknisesti helppo eikä se aiheuta ongelmia potilaalle.
  • TTA –leikkauksessa käytetyn korin tai häkin poisto on teknisesti melko hankalaa ja siihen liittyy riski lumpiojänteen kiinnityskohdan murtumasta.
  • Tukiommeltekniikassa käytetyn tukiompeleen poiston jälkeen tuenta menetetään ja joskus polvi joudutaan leikkaamaan uudelleen esim. TPLO tekniikalla



Onko koiran polven eturistisidevamma mahdollista hoitaa kantasolu-PRP  
hoidoilla?

Koiran polven eturistisidevamman hoitotulos TPLO -leikkauksella on hyvä: 
95%:lla potilaista painonvaraus on ihan normaali kakissa askellajeissa viiden kuukauden kuluttua TPLO -leikkauksen jälkeen.

Urheilijan ja urheilukoiran liikunta on kuitenkin muutakin kuin painonvarausta. On kiertoa ja nopeita käännöksiä. Sen vuoksi olisi hyvä, jos polvessa olisi ehjä eturistiside stabiloimassa polvea myös kiertosuunnassa.

Kudosten uusiutumista edistäviä hoitoja, kantasolu-PRP -hoitoa, on käytetty osittaisten eturistisidevammojen hoidossa. Se ei kuitenkaan ole yleisesti käytetty hoitomuoto.

Ennen kantasolu-PRP -hoitoa mitataan röntgenkuvista sääriluun yläpään kulma pituusakseliin nähden eli TPA. 
  • Jos se on jyrkkä, yli 27 astetta, regeneratiivisten hoitojen teho on epävarmempi ja suositeltavin hoito on TPLO -leikkaushoito (tai CBLO -leikkaus). 

Ennen kantasolu-PRP  hoitoa pitää olla tarkka diagnoosi, joka saadaan tähystämällä polvinivel:
  • Kantasolu-PRP -hoitoa voidaan käyttää vain osittaisen eturistisidevamman hoitona. Niveltähystyksessä eturistisiteen vammat todetaan katsomalla ja tunnustelemalla.
  • Samalla hoidetaan myös mahdolliset nivelkierukkavammat.
Jos tähystyksessä todetaan, että polven eturistiside on revennyt osittain, kantasolu-PRP -hoito tehdään samassa anestesiassa:
  • Potilaan omasta luuytimestä otetaan kantasoluja 
  • Potilaan verestä erotellaan verihiutaleita, PRP
  • kantasolu-PRP -seos pistetään polviniveleen
  • kantasolut edistävät eturistisidevamman paranemista.  PRP -pistoksen kanssa annettuna kantasolut toimivat paremmin
Kantasolu PRP -hoidon jälkeen raaja on tukisiteessä / elastisessa kipsissä noin viikon ajan.
Kantasolu PRP -hoidon jälkeen aloitetaan polven kuntoutus. Riehumista, hyppimistä, liukastelua on vältettävä. Tarvittaessa on käytettävä polvitukea.

Kantasolu-PRP hoidon ennuste polven osittaisen eturistisiteen hoidossa:
  • paras (v. 2018 saatavilla oleva) tutkimustieto aiheesta on tämä: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2016.00112/full
  • em. tutkimuksessa hoidettiin kantasolu-PRP hoidolla 36 polvea, joista 7 polvea jouduttiin leikkaamaan TPLO -tekniikalla, koska kantasolu-PRP hoito ei auttanut
  • vain pieni osa muista (ei leikatuista) kantasolu-PRP -hoidetuista potilaista saatiin tutkimuksessa seurantaan (11 polvea). Niillä potilailla hoitotulos oli hyvä.





Tutkimustietoa (2019) eri ristisideleikkaus –menetelmien hoitotuloksesta

Eri leikkausmenetelmien paremmuutta on  vertailtu useissa tutkimuksissa. 

Pitkäaikaisseuranta, v 2019 julkaistu tutkimus:
Moore EV, Weeren R, Paek M. Extended long‐term radiographic and functional comparison of tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) vsibial tuberosity advancement (TTA) for cranial cruciate ligament rupture in the dog.
Nivelrikko etenee enemmän TTA leikkauksen ja molemminpuolisen eturistisidevamman jälkeen. TPLO -menetelmällä leikatuilla koirilla näyttää olevan vähemmän kipua ja liikkumisvaikeuksia.


Kahdessa laadukkaassa tutkimuksessa verrattiin eri menetelmillä saatua hoitotulosta.
  • tutkimuksien tekijät: Ursula Krotscheck (Cornellin Yliopisto) ja Sean Murphy (West Vet Emergency and Speciality Center, Boise USA)
  • mitattiin miten potilas alkaa varata painoa leikatulle raajalleen (force plate gait analysis). Tämä on luotettavin tapa mitata raajan käyttöä leikkauksen jälkeen.
  • tutkimustyyppi: satunnaistettu seurantatutkimus. Tämä on yksi parhaista tutkimustyypeistä
  • koirapotilaat olivat yli 20 kg painoisia

Krotscheckin tutkimuksen tulokset: 
  • TPLO –menetelmällä leikattujen potilaiden raajan toiminta palautui  normaaliksi 5 kk kuluessa ja ainoastaan TPLO –menetelmällä leikattujen raajojen toiminta palautui täysin normaaliksi kaikissa askellajeissa. 
  • Erikoisompeleilla tuetut polvet eivät koskaan palautuneet normaaliksi, raajan painonvaraus ei palautunut normaaliksi kävelyssä eikä ravissa.
  • TTA -menetelmä oli parempi kuin erikoisompeleilla tehty tuenta mutta huonompi kuin TPLO -menetelmä. TTA –menetelmällä leikattujen raajojen painonvaraus ei palautunut normaaliksi ravi –askellajissa.

Murphyn tutkimuksen tulokset: 
TPLO –menetelmällä leikattujen raajojen toiminta,  painonvaraus palautui normaaliksi,  paremmaksi kuin TTA –menetelmällä leikattujen raajojen painonvaraus.
Hoitotulos oli erityisen heikko niillä TTA -leikatuilla potilailla, joilla sääriluun yläpään kulma oli tavallista jyrkempi (yli 28o).
Leikkauksen jälkeisiä nivelkierukkavammoja esiintyi TTA -menetelmällä leikatuilla potilailla enemmän (26%:lla) kuin  TPLO -menetelmällä leikatuilla potilailla  (3,4 %).

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Huomaa: vain tämän blogin jäsen voi lisätä kommentin.