sunnuntai 7. tammikuuta 2018

Koiran ja kissan nivelrikko

Esa Eskelinen, ELL
Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri
  Evidensia Tammisto
   

Nivelrikko eli artroosi on yleinen lemmikkieläinten sairaus. Se on pitkäaikainen (krooninen) tauti, jonka esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Yleisimmin nivelrikkoa esiintyy kyynärnivelessä, lonkkanivelessä sekä polvessa ja kinnernivelessä. 

Oireet
Nivelrikon tavallinen oire on ontuma ja jäykkyys sekä haluttomuus liikkua tai esim. hypätä autoon. Oireet ovat tyypillisesti pahimmat kovan liikunnan jälkeisen levon jälkeen. Taudin edetessä nivel saattaa paksuuntua kun nivelen reuna-alueille kehittyy luupiikkejä ja sidekudosta. Samalla nivelen liikkuvuus vähenee.
Kissoilla nivelrikon oireita, kuten kissojen muidenkin sairauksien oireita, voi omistajan olla vaikea havaita.

Aiheuttaja
Nivelrikko ei nykyisen tietämyksen mukaan ole pelkästään nivelruston eli nivelen liukupinnan passiivista kulumista. Kyseessä on tapahtumasarja, jossa ruston hajoaminen tapahtuu nopeammin kuin rusto ehtii korjaantua. Sen seurauksena rusto alkaa rappeutua, siihen syntyy vauriokohtia sekä puutosalueita ja rusto saattaa kulua jopa kokonaan pois. Niveleen kehittynyt tulehdusreaktio aiheuttaa kipua ja turvotusta.

Koirilla kyynärnivelen, olkanivelen, lonkan ja kinnernivelen kehityshäiriöt ovat nivelrikon tavallinen syy. Kasvuiässä em. nivelten nivelrustosta voi irrota rustokappaleita (osteokondroosi eli OCD) tai nivelen muovautuminen voi häiriintyä, jolloin nivelpinnat eivät ole yhteensopivat (lonkka- ja kyynärdysplasia). Näiden ongelmien hoito varhaisessa vaiheessa voi jopa estää nivelrikon kehittymisen.

Koiran polven ristisiteen repeämä on myös hyvin tavallinen ongelma ja se aiheuttaa nopeasti nivelrikkomuutoksia polveen.

Nivelrikon diagnostiikka
Diagnoosi tehdään oireiden, kliinisen tutkimuksen ja röntgenkuvauksen perusteella.  Röntgenkuvassa voidaan nähdä luupiikkejä eli osteofyyttejä nivelen reuna-alueilla, rustonalaisen luun lisääntymistä sekä merkkejä nivelen muovautumishäiriöstä eli dysplasiasta. Tarvittaessa nivel voidaan tutkia tähystämällä tai magneetti- tai tomografiakuvauksella.

Nivelrikon hoito
Ylipainoisen lemmikin laihduttaminen on ehkä tehokkain yksittäinen nivelrikon hoitomuoto. 
Säännöllinen liikunta auttaa painon hallinnassa ja pitää yllä lihasvoimaa ja nivelten liikkuvuutta. Liikkuminen pehmeällä alustalla, vaihtelevassa maastossa sekä uiminen ja vedessä kahlailu ovat yleensä hyviä liikuntamuotoja. Vesijuoksumatto –laitteet ja koirille tarkoitetut uimahallit mahdollistavat vesiharjoittelun myös talviaikaan. Sellaista (rajua ja repivää) liikuntaa on kuitenkin syytä välttää, mikä kipeyttää nivelet.

Myös fysioterapeutin antamia hoitoja kannattaa harkita: kuten liikkuvuushoidot ja vesijuoksumatto treenit

Lääkehoidot:
a) Tulehduskipulääkkeet ovat eniten käytetty nivelrikon lääkehoito. Tulehduskipulääkkeitä voidaan antaa lemmikille kuureina tarvittaessa tai jopa jatkuvana lääkityksenä. Eläimen terveydentilaa on kuitenkin seurattava ja eläinlääkäriin on syytä ottaa yhteyttä, jos ilmenee oireita kuten oksentelu, ripulointi, ruokahaluttomuus, tummat ulosteet. Perusverinäytteet on syytä ottaa kerran vuodessa, jos potilas on jatkuvalla tulehduskipulääkityksellä.

b) Kivun aistimista lievittävät lääkkeet.
Kipu herkistää kivun aistimiselle: samanlaisena jatkuva kipuärsyke aistitaan ajan mittaan voimakkaampana. Pitkään jatkunut kipu saa kipujärjestelmän sekaisin, niin että kipu jää päälle, vaikka sen alkuperäinen aiheuttaja (vamma, kudosvaurio) olisi jo parantunut. Kipu sinänsä on siis sairaus, jota pitää hoitaa. 

Tämän vuoksi kroonisen kivun, nivelrikon hoidossa käytetään lääkkeitä, jotka vaikuttavat kivun aistimiseen keskushermostossa. Näistä lääkkeistä yleisimmin käytettyjä ovat amantadiini, gabapentiini ja amitriptyliini. Ne sopivat hyvin kivun hoidossa pitkäaikaiskäyttöön ja niitä annostellaan vasteen mukaan: annosta nostetaan ja lääkkeiden määrää lisätään eläinlääkärin antamien ohjeiden mukaan kunnes kipu ei enää haittaa potilasta.

c) Vasta-aine hermokasvutekijää (Nerve Growth Factor, NGF) vastaan. 

NGF herkistää kivun aistimiselle ja ne myös muokkaa hermosoluja niin, että kipua tunnetaan herkemmin. NGF:n määrä lisääntyy nivelrikon vaivaamassa nivelessä. NGF -hermokasvutekijän toiminnan estäminen  vasta-aineilla (anti-NGF mABs = anti-NGF monoclonal antibodies) lievittää kivun oireita. Lääke, ”Librela”, annetaan pistoksena n. kuukauden välein. 

Tämän hoidon sivuvaikutukset ovat harvinaisia.


d) Opioidikipuläkkeistä tramadolin pääasiallinen vaikutus on koirilla kipuratojen toiminnan muuttaminen (monoamiinin takaisinoton estäjä). Kissoilla tramadolilla on myös merkittävä opioidivaikutus.
Koirilla tramadolia annostellaan yleensä 3 – 4 kertaa päivässä, kahdesti päivässä annostelu ei yleensä ole riittävää. Koirilla tramadoli soveltuu melko hyvin myös pitkäaikaiseen käyttöön.
Opioidien pitkäaikaiskäytön ongelmina ovat mm. elimistön tottuminen oipioideihin (kivun lievitystä ei enää saada samalla annoksella), sekavuus isoilla annoksilla sekä ummetus


Ravintolisät:
Nivelruston rakennusaineilla, kondroitiinisulfaatilla ja ja glukosamiinilla,  on sanottu olevan nivelrikon oireita lieventävää vaikutusta. Kaksoissokko -tutkimuksissa näillä aineilla ei ole osoitettu olevan tehoa nivelrikon hoidossa.
Myös näiden aineiden annostusohjeet vaihtelevat. Suositeltu annos 30 kg koiralle on: kondroitiinisulfaattia n. 1500 mg/vrk ja glukosamiinia n. 1200 mg/vrk, pitkäaikaiskäytössä annos puolitetaan.

Rasvahappojen antamisella näyttäisi olevan nivelrikon oireita lievittävää vaikutusta. Asiasta on kohtuullisen hyvää tutkimusnäyttöä. Ne näyttävät rauhoittavan tulehdusreaktiota nivelissä. Niitä käytetään usein yhdessä tulehduskipulääkkeiden kanssa. Tulehduskipulääkkeitä tarvitaan tällöin ehkä vähemmän. Tärkeimmät rasvahapot tässä yhteydessä ovat EPA (eicosapentaenoic acid) ja DHA (docosahexaenoic acid). Tarvittava EPAn ja DHAn yhteinen päivittäinen annos on laskettu seuraavaan taulukkoon:



koiran
DHA+ EPA
paino
päiväannos
kg
mg
​2.3
​574
​4.5
​965
​6.8
​1308
​9.1
​1623
​11.4
​1919
​13.6
​2200
​15.9
​2469
​18.2
​2730
​20.5
​29.82
​22.7
​3227
​25
​3466
​27.3
​3700
​29.5
​3466
​31.8
​4153
​34.1
​4374
​36.4
​4591
​38.6
​4804
​40.9
​5014
​43.2
​5222
​45.5
​5427
​47.7
5629​
​50.0
​5829
​52.3
​6027
​54.5
​6222
​56.8
6415
​59.1
​6607
​61.4
​6797
​63.6
​6985
​65.9
​7171
​68.2
​7356





Näin iso määrä  rasvahappoja voi aiheuttaa myös haittavaikutuksia:
  • vatsa menee sekaisin, ripuli
  • kaikki koirat eivät kestä em. taulukon mukaista rasvahappoannosta. Annostelu kannattaa aloittaa neljäsosalla taulukon annoksesta
  • hengitys haisee kalalle
  • haimatulehdus, erityisesti ko. sairaudelle herkillä yksilöillä ja roduilla
  • veren hyytymisen häiriöt, verihiutaleiden toiminta

EPA ja DHA rasvahappojen annostuksen yläraja on
  • 10 kg koira: 2081 mg päivässä
  • 20 kg koira: 3499 mg päivässä
  • 30 kg koira: 4743 mg päivässä
  • 40 kg koira: 5885 mg päivässä
  • 50 kg koira: 6957 mg päivässä
EPA ja DHA rasvahappoja on kalaöljyssä, jossa EPA ja DHA voivat esiintyä eri muodoissa (triglyserideinä, etyyliestereinä). Parhaita EPAn ja DHAn lähteitä ovat valmisteet, joissa EPA ja DHA ovat vapaina rasvahappoina. Näissä valmisteissa EPAn ja DHAn pitoisuus on korkea ja rasvahappojen imeytyvyys on hyvä.

Hill’s –rehufirman teettämässä kaksoissokkokokeessa voitiin osoittaa, että  3,5 % kalaöljyä sekä kondroitiinisulfaattia ja glukosamiinia sisältävä erikoisruoka (Hill´s j/d) vähensi nivelrikkoisten labradorinnoutajien oireita tilastollisesti merkitsevästi.


Lääkeainepistokset niveliin:

a) Hyaluronaatti:
Hyaluronaatti on hyvin viskoosia nestettä, jota annetaan pistoksena niveliin, nivelrikon tukihoitona. 
Se näyttää lievittävän nivelrikon oireita useilla eri tavoilla:
  • Normaali nivelneste on viskoosia ja liukasta ja se voitelee niveliä kuin öljy moottoria. Nivelrikossa nivelneste muuttuu vesimäiseksi (matala viskositeetti) ja nivelnesteen voitelukyky heikkenee. Hyaluronaatti parantaa ainakin tilapäisesti nivelnesteen voitelevia ominaisuuksia.
  • Pistoksena annettu hyaluronaatti näyttää myös lisäävän nivelen omaa hyaluronaatti-tuotantoa.
  • Nivelrikossa ärsytystulehdus (inflammaatio) aiheuttaa kipua ja kudostuhoa. Hyaluronaatti näyttää estävän tulehduksen välittäjäaineiden toimintaa nivelessä. 

Hoitoprotokolla:
  • 2-3 pistoskertaa 1-2 viikon välein
  • pistossarja voidaan uusia tarvittaessa
  • usein yhdelläkin pistoksella saadaan lievitystä oireisiin

b) Kortisoni: 
Kortisoni on voimakas tulehdusta rauhoittava lääkeaine. Niveleen pistettynä se rauhoittaa tehokkaasti nivelrikkoon liittyvää ärsytystulehdusta. Sitä käytetään yleensä silloin, kun vaikea-asteisen nivelrikon vaivaama nivel kipeytyy ja muu lääkitys auttaa huonosti.
Hoitoprotokolla:
  • nivelpistos 1-3 (-4) kertaa vuodessa
  • kortisonia ja hyaluronaattia annetaan usein samalla kertaa


c) PRP eli runsaasti verihiutaleita sisältävä veriplasma (platelet rich plasma):
PRP hoito tarkoittaa sitä, että potilaalta otetaan verta, josta sentrifugoidaan erilleen veriplasma ja siitä vielä erotetaan verihiutalepitoinen osa.  Tämä osaa käytetään injektioina niveliin tai jännekudoksiin.

Verihiutaleet sisältävät lukuisia bioaktiivisia proteiineja, jotka:
  • käynnistävät ja edistävät jänteiden, nivelsiteiden ja nivelruston korjautumista ja paranemista

Tämän vuoksi PRP-hoitoa käytetään tukihoitona nivelrikossa sekä jänteiden ja nivelsiteiden vammoissa. 

Tutkimustiedon mukaan RPR -hoito ei auta nivelrikkoon. 
Nivelrikon hoitoon on käytetty myös ns. IRAP-hoitoa, jossa potilaasta otetaan verta, sitä käsitellään ja käsitelty valmiste ruiskutetaan kipeään niveleen. Tutkimustiedon mukaan myöskään IRAP-hoito ei auta koira ja kissan nivelrikkoon.

Akupunktio
Akupunktio ja sähköakupunktio lievittävät kipua. Akupunktio sopii hyvin käytettäväksi yhdessä lääkehoidon, fysioterapian ja ravitsemusterapian kanssa

Leikkaushoidot:
Joissakin tilanteissa, varsinkin jos edellä mainittujen hoitomuotojen teho on huono, on tarpeen turvautua kirurgiseen hoitoon.  
Vaikeissa lonkkanivelen ja polvinivelen sekä kyynärnivelen nivelrikoissa voidaan nivel korvata tekonivelellä. 
Kyynärnivelen nivelrikon hoitoon käytetään myös osaproteesia, joka korvaa kyynärnivelen sisäsivulta puhki kuluneen nivelruston (Arthrex CUE).

Tähystystekniikalla tehty nivelen puhdistus (mm. luu-rustokappaleiden poisto) saattaa myös olla joissain tilanteissa antaa apua. 

Kyynärnivelen nivelrikon hoidossa käytetään myös leikkausta,  jossa luisia rakenteita muutetaan niin, että askeltamiseen aiheuttama paine siirtyy kyynärnivelen puhki kuluneelta sisäsivulta ehjälle ulkosivulle (SHO ja Kyon PAUL) leikkaus.

Polven nivelrikon tavallisin syy, ristisiteen pettäminen, on myös yleensä hoidettava kirurgisesti.

Ennuste
Nivelrikkoon ei ole tähän mennessä löydetty parantavaa lääkehoitoa. Fysioterapialla, lääkehoidolla ja painonhallinnalla voidaan rajoittaa taudin etenemistä. Jos nivelrikko kuitenkin etenee riittävän pitkälle, ainoa ns. parantava hoito on tekonivelleikkaus.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Huomaa: vain tämän blogin jäsen voi lisätä kommentin.