Koiran olkanivelen tavallisimmat vammat ja sairaudet

Esa Eskelinen, ELL

Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri

  Evidensia Tammisto

   

Olkanivel on lapaluun ja olkavarrenluun välinen nivel, joka pystyy liikkumaan kaikkiin liikesuuntiin: ojentuminen - koukistuminen, sisäänkierto - uloskierto, kääntyminen ulkosivulle - sisäsivulle päin. Olkaniveltä tukee, stabiloi useat eri rakenteet:

• nivelkapseli sekä sisä- ja ulkosivun sivusiteet (glenohumeral ligament)
• isojen lihasten jänteet: hauislihaksen (biceps) jänne ja nivelkapselin ulkopuolella supraspinatus, infraspinatus, teres minor ja subscapularis -lihasten jänteet

Kaikki edellä luetellut tukirakenteet saattavat vaurioitua, revähtää. Yleensä useampi kuin yksi sisäsivun rakenne vammautuu. 

Kuvassa olkanivelen sisäsivun tukirakenteet:

Sisäsivun tukirakenteiden vammautuminen ja niiden hoito

Sisäsivun tukirakenteiden venähdys ja krooninen vammautuminen on tavallinen eturaajan ontuman syy aktiivisilla koirilla kuten agility -koirat ja metsästyskoirat. Tätä vammaa esiintyy myös ihan tavallisilla kotikoirilla rajujen leikkien ja riehumisen seurauksena. Kyseessä on yleensä krooninen vamma, seuraus toistuvista venähdyksistä.

Koiran olkanivelen sisäsivun tukirakenteiden venähdyksestä / kroonisesta vammautumisesta käytetään englanninkielisessä kirjallisuudessa nimitystä ”medial shoulder syndrome”, lyhenne ”MSS”.

Mikä aiheuttaa olkanivelen sisäsivun rakenteiden vammautumisen?

Olkanivelen sisäsivun tukirakenteiden toistuva ylirasitus / venähdys johtaa rakenteiden vammautumiseen. Tukirakenteet kipeytyvät, rappeutuvat ja voivat jopa revetä osittain tai kokonaan. 

Kun sisäsivun tukirakenteet rappeutuvat ja löystyvät, olkanivel muuttuu epästabiiliksi (medial shoulder instability). Olkanivel pääsee tällöin liikkumaan epänormaalisti, nivel voi mennä osittain tai kokonaan sijoiltaan. Tämä aiheuttaa olkanivelen nivelpintoihin kulumista ja nivelrikkoa.

Tavallisimpia ylirasitusta aiheuttavia liikkeitä ovat liukastuminen, kääntyminen heti hypyn jälkeen sekä pujottelu agility -radalla.

Mitkä ovat olkanivelen sisäsivun rakenteiden vammautumisen oireet?

Oireet voivat olla hyvin lievät. Ainoa oire voi olla se, että koira ei pysty kääntymään toiseen suuntaan normaalisti tai ei pysty tekemään urheilusuoritustaan kunnolla esim. agility -radalla.

Tavallisin oire on eturaajan ontuma ja lyhentynyt askel. Liikunta yleensä pahentaa oireita.

Oireet voivat olla myös vakavat jopa niin, että koira ei pysty varaamaan painoa eturaajalle.

Jos olkanivel on mennyt sisäsivun tukirakenteiden pettämisen vuoksi epästabiiliksi, se johtaa nivelrikkoon ja potilaalla nähdään nivelrikon oireet: ontuma erityisesti levon jälkeen.

Miten olkanivelen sisäsivun tukirakenteiden vammautuminen tutkitaan ja diagnosoidaan?

Olkanivelen ojentaminen ja abduktio (raajan loitontaminen) voi aiheuttaa kipua. 

On usein hyvin vaikeaa erottaa onko olkanivel vai kyynärnivel kipeä. Joillakin koirilla ei voida tunnustelemalla saada selville edes sitä, mistä kohtaa raaja on kipeä. 

Sen vuoksi olkanivelen vammojen diagnosoimiseksi on tehtävä useita tutkimuksia:

• Koko raaja on röntgenkuvattava muiden ongelmien poissulkemiseksi.
• Olkanivelen alueelle on tehtävä ultraäänitutkimus biceps ja supraspinatus -jänteiden vammojen varalta
• olkanivel (sekä tarvittaessa myös kyynärnivel) on tähystettävä. Tähystyksessä nähdään nivelpintojen kunto ja tukirakenteiden kunto, joka tutkitaan myös koettimella tunnustelemalla.

Tähystyskuva normaalista oikeasta olkanivelestä, jossa metallikoettimella tunnustellaan subscapularis -jännettä. Vasemmalta ylhäältä oikealla alas suuntautuva rakenne on sivusiteen etuosa. 

Miten olkanivelen sisäsivun tukirakenteiden vammautuminen hoidetaan?

Olkanivelen nivelsiteiden tunnustelun ja olkanivelen tähystyksen perusteella sisäsivun tukirakenteiden vammat voidaan jakaa kolmeen luokkaan.

1. Lievät muutokset olkanivelen sisäsivun tukirakenteissa:

Olkanivelen sisäsivun rakenteissa on ärsytystulehdus, mutta rakenteet eivät ole löystyneet tai poikki.

Hoito:

Kirurgista hoitoa ei yleensä tarvita. Olkanivelen sisäsivun rakenteisiin kohdistuva venähdys estetään tukivaljailla, esim. ”Doggleggs shoulder support”. Tukivaljaissa kyynärnivelten tasolla eturaajojen ympärillä on nauha, joka estää eturaajojen loitontumisen ja siten olkanivelen sisäsivun rakenteisiin ei kohdistu venytystä. Jännekudoksen paraneminen on hidasta, tukivaljaita on sen vuoksi käytettävä 2-3 kk ajan.

Eläinfysioterapeutin ohjaama kuntoutus on olennainen osa hoitoa. Kuntoutusta on syytä jatkaa myös sen jälkeen kun tukivaljaiden käyttö lopetetaan.

Kudosten uusiutumista edistäviä hoitoja voidaan myös käyttää. Näitä hoitoja ovat kantasolu- ja PRP-hoidot. Ks. artikkeli, blogitekstini ”Kudosten uusiutumista edistävät hoidot pieneläinortopediassa”

Doggleggs shoulder support

2)   Keskivaikeat muutokset olkanivelen sisäsivun tukirakenteissa:

Suurin osa potilaista kuuluu tähän luokkaan. Olkanivelen tähystyksessä todetaan olkanivelen sisäsivun tukirakenteiden (subscapularis -jänne, sisäsivun nivelside, nivelkapseli) venymistä tai repeämiä. 

Tähystyskuvassa venynyt ja osin repeytynyt vasemman olkanivelen sivuside
 ja metallinen koetin.

Venyneet tai osin revenneet rakenteet lämpökäsitellään. Lämpökäsittelyn seurauksena rakenteet kutistuvat ja kiristyvät. Lämpökäsittely kuitenkin tilapäisesti heikentää rakenteita. Sen vuoksi sisäsivun rakenteet on suojattava venytykseltä noin 3-4 kk ajan, potilaan on käytettävä Doggleggs -olkatukea jatkuvasti n. 3 -4 kk ajan RF -käsittelyn jälkeen. 

Tähystyskuvassa vasemman olkanivelen svuside lämpökäsittelyn jälkeen.
Sininen instrumentti on RF -polttokärki. 

Lisäksi voidaan käyttää kudosten uusiutumista edistäviä hoitoja. Näitä hoitoja ovat kantasolu- ja PRP-hoidot.

Lisäksi aloitetaan kuntoutus eläinfysioterapeutin ohjauksessa. Vammojen uusiutumisen estämiseksi olkanivelen alueen lihaksia vahvistetaan fysioterapian keinoin. Olkanivelen sisäsivun rakenteita rasittavaa liikuntaa on myös syytä välttää noin puolen vuoden ajan.

3)  Vakavat muutokset olkanivelen sisäsivun tukirakenteissa:

Yleensä akuutin trauman (esim. liukastuminen) seurauksena olkanivelen sisäsivun tukirakenteet repeävät. Tunnustelussa todetaan että olkavarsi kääntyy abduktioon (loitonnukseen) epänormaalin paljon. Tähystyksessä todetaan, että olkanivelen sisäsivun rakenteista suurin osa on poikki (sivuside, subscapularis jänne, nivelkapseli).

Tällaiset vammat hoidetaan näin:

- Olkanivelen sisäsivulle asennetaan komposiittiommel, joka toimii keinotekoisena nivelsiteenä, kunnes potilaan omat rakenteet arpeutuvat. Tämä leikkaus voidaan tehdä kudoksia säästäen, röntgenavusteisesti neljästä pienestä pistohaavasta.

• Leikkauksen jälkeen raaja on lastassa pari viikkoa 
• Sen jälkeen käytetään tukivaljaita (Doggleggs) n. 3-4 kk ajan.

- Kudosten uusiutumista edistäviä hoitoja voidaan myös käyttää kirurgian jälkeen. Näitä hoitoja ovat kantasolu- ja PRP-hoidot.

- Lisäksi aloitetaan kuntoutus eläinfysioterapeutin ohjauksessa. Vammojen uusiutumisen estämiseksi olkanivelen alueen lihaksia vahvistetaan fysioterapian keinoin. Olkanivelen sisäsivun rakenteita rasittavaa liikuntaa on myös syytä välttää noin puolen vuoden ajan.

Supraspinatus -lihaksen revähdys

Supraspinatus -lihaksen yläpää kiinnittyy lapaluun etupinnalle ja lihaksen jänteinen alaosa kiinnittyy olkavarrenluun yläosaan. 

Supraspinatus -lihas ojentaa olkaniveltä ja vie raajaa eteenpäin. Supraspinatus -lihaksen jänne on tärkeä olkanivelen tukirakenne.

Supraspinatus -lihaksen jänteen krooninen revähdys on tavallinen koiran eturaajan ontuman syy. Supraspinatus -lihaksen jänteen ongelma on seurausta toistuvasta ylirasituksesta, revähdyksistä. 

Diagnostiikka on haastavaa: 

• Supraspinatus -jänteen kroonisen vamman toteamiseksi koko raaja on röntgenkuvattava muiden ongelmien poissulkemiseksi. 
• Olkanivelen alueelle on tehtävä ultraäänitutkimus ja olkanivel sekä kyynärnivel on tähystettävä. Nivelten tähystys tehdään muiden ongelmien poissulkemiseksi. Supraspinatus lihaksen jänne ei sijaitse niveltilassa, mutta jänteen epänormaali paksuuntuma pullistaa olkanivelen nivelkapselia niveltilaan päin.
• Varjoaineavusteinen korkeakenttä -magneettikuvaus on paras tapa kuvantaa supraspinatus -jänteen krooninen vamma.

Supraspinatus -jänteen kroonisen vamman oireena on ontuma, jota rasitus pahentaa ja joka ei tunnu helpottavan tulehduskipulääkkeillä. Olkanivelen koukistaminen saattaa aiheuttaa kipua.

Hoitona akuuteissa supraspinatus -jänteen ongelmissa on lepo ja tulehduskipulääkkeet. Venyttely ja olkanivelen lihaksia vahvistavat harjoitteet ovat tärkeä osa kuntoutusta. Kuntoutus kannattaa toteuttaa eläinfysioterapeutin ohjauksessa.

Kroonisissa supraspinatus -lihaksen jänteen vammoissa kuukausia kestävä, eläinfysioterapeutin ohjaama kuntoutus on olennainen osa hoitoa. Tarvittaessa jänteen paranemista voidaan edistää kantasoluhoidolla: potilaan omasta luuytimestä erotellaan kantasolupitoinen osa. Kantasolut annetaan pistoksena supraspinatus -jänteeseen, vaurioalueelle.

Hauislihaksen jänteen tulehdukset ja revähdykset

Hauislihaksen  (biceps brachii muscle) yläpään jänne kiinnittyy lapaluun etukulmaan, jänne sijaitsee olkavarrenluun yläpään sisäsivun urassa. Hauislihaksen alapää kiinnittyy kyynär- ja värttinäluiden yläpäähän. Hauislihas koukistaa kyynärniveltä sekä ojentaa ja stabiloi olkaniveltä.

Hauislihaksen jänteen revähdykset ja jänteen sekä jännetupen tulehdukset ovat melko tavallinen koiran eturaajan ontuman aiheuttaja.

Toistuva hauiksen jänteen ylirasitus tai lievä revähdys johtaa jänteen ja jännetupen tulehtumiseen ja jopa jänteen osittaiseen repeämiseen. Hyppääminen, liukastumiset, nopeat käännökset ja lihaksen ylivenyminen ovat tekijöitä, jotka aiheuttavat hauislihaksen jänteen vammoja metsästyskoirilla ja muilla urheilukoirilla mutta myös ihan tavallisilla kotikoirilla rajujen leikkien ja loikkien seurauksena.

Hauislihaksen jänteen ongelman oireena on ontuma, joka yleensä pahenee rasituksessa. Olkanivelen koukistaminen ja kyynärnivelen samanaikainen ojentaminen aiheuttaa yleensä kipua.

Diagnoosin saamiseksi olkanivel on röntgenkuvattava muiden sairauksien poissulkemiseksi. Hauislihaksen jänteen ja jännetupen kunto voidaan parhaiten todeta tähystämällä.

Tähystys kuvassa normaali jännetuppi ja hauislihaksen jänteen yläosa.

Hauislihaksen jänteen vammojen hoito:

Akuuteissa vammoissa hoidoksi yleensä annetaan tulehduskipulääkettä, lepoa ja eläinfysioterapeutin ohjaamaa kuntoutusta, jossa tavoitteena on olkanivelen lihaksiston vahvistaminen ja liikkuvuuden säilyttäminen.

Myös niveleen annettavia kortisonipistoksia voidaan käyttää.

Kudosten uusiutumista edistäviä hoitoja voidaan myös käyttää. Näitä hoitoja ovat kantasolu- ja PRP-hoidot.

Kroonisissa vammoissa eläinfysioterapeutin ohjaama kuntoutus on tärkeä osa hoitoa. Kuntoutus saattaa kestää kuukausia, jännevammat paranevat hitaasti.

Jos hauislihaksen jänne vakavasti vaurioitunut ja osittain jo katkennut, suositeltavin hoito on katkaista jänne kokonaan nivelen tähystyksen yhteydessä. Tämän toimenpiteen seurauksena yksi olkaniveltä stabiloiva rakenne menetetään. Jänteen katkaisun jälkeen potilas voi koukistaa kyynärniveltä normaalisti,  hauisjänne ei ”putoa” alas, koska hauislihas kiinnittyy myös olkavarrenluun yläosaan. 

Lapaluun takakulman kasvukeskuksen luutumattomuus

Lapaluun nivelpinnan takakulmassa on oma luutumiskeskus. 

Isokokoisilla koiraroduilla tämän osan luutuminen joskus häiriintyy kasvun aikana ja lapaluun takakulmaan jää irti luu-rustopala. Tämä pala aiheuttaa kipua ja se voi hiertää nivelruston rikki olkavarrenluun puolelta.

Oireena on ontuma ja joskus voidaan tunnustelemalla paikallistaa aristus olkaniveleen.

Olkanivelen röntgenkuvassa nähdään yleensä luun tiheyden omaava pieni massa lapaluun nivelpinnan takapuolella. Tällainen massa saatetaan nähdä myös terveillä koirilla, joilla alueen kasvukeskus on luutunut normaalisti.

Diagnoosi tehdään tähystämällä olkanivel. Tähystyksessä todetaan mahdolliset rustovauriot ja koettimella tunnustellen todetaan, että lapaluun nivelpinnan takakulma on irti. Irtopala poistetaan tähystyksessä nivelhöylällä ja pihdeillä. Tähystyskuvassa lapaluun nivelpinnan takakulman  pieni irtopala.

Tähystyskuvassa lapaluun nivelpinnan takakulman  pieni irtopala.

Osteokondrooosi, OCD eli nivelen irtopala

Ostekondroosi ilmaantuu kasvuikäisillä koirilla yleisimmin 4-7 kuukauden iässä. 

Kyseessä on luutumishäiriö, jossa  nivelen nivelrusto paksuuntuu. Jostakin syystä, mahdollisesti paikallisen ravitsemushäiriön vuoksi, luutuminen on häiriintynyt ja sen seurauksena voi muodostua jopa halkeamia nivelpintaan ja rustopala voi irrota (osteochondritis dissecans, OCD).  Rustopala irtoaa olkanivelen nivelpinnan takaosasta.

Oireena on ontuma, joka  on pahinta levon jälkeen. Olkanivel on myös kipeä.

Röntgentutkimus on tärkeä osa diagnostiikkaa. Kun kasvava koira ontuu eturaajaansa, molemmat olkanivelet ja kyynärnivelet on syytä kuvata kasvun häiriöiden varalta.

Diagnoosi ja hoito (irtopalan poisto) tehdään nivelen tähystysleikkauksessa.

Tähystyskuvassa oikean olkanivelen ostekondroosimuutos, rustoläppä osittain irti. 

Tähystyskuvassa sama rustoläppä pihdeissä. 

Tähystyskuva rustoläpän poiston jälkeen.
Myös irtonainen rusto muutoksen reuna-alueilta poistetaan. 

Olkanivelen osteokondroosi on siis perinteisesti  hoidettu poistamalla irronnut  rustokappale, jolloin rustopuutoskohtaan kasvaa arpirustoa. Ennuste tällä hoidolla on hyvä.

Uutena hoitomuotona osteokondroosin  hoitoon on kehitetty biohajoava istute, ”COPLA Scaffold”. Se on huopamainen komposiitti, joka asetetaan rustopuutosalueelle irtopalan poiston jälkeen. Istute antaa luuytimestä rustovaurioalueelle tuleville kantasoluille optimaalisen ympäristön kiinnittyä ja erilaistua nivelrustoksi. Tulokset ovat lupaavia ja tämä menetelmä on otettu kliiniseen käyttöön eläimillä. Luotettavaa tutkimustietoa tämän menetelmän eduista tai paremmuudesta perinteisiin menetelmiin verrattuna saadaan vasta vuosien kuluttua.