Kyynärnivelen kasvuhäiriöt, ostekondroosi (OCD)

Esa Eskelinen, ELL

Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri

     Evidensia Tammisto

Kyynärnivelen kasvuhäiriöistä käytetään joskus suomeksi lyhennettä KD (kyynärnivelen dysplasia), ruotsiksi puhutaan AD:stä (armbågsledsdysplasi) ja englanniksi ED:stä (elbow dysplasia). Kyynärnivelessä voi esiintyä erityyppisiä kasvuhäiriöitä, joista osa  liittyy osteokondroosi -sairauteen, OCD. Se on lyhenne osteochondritis dissecans -termistä, joka tarkoittaa osteokondroosia, jossa on mukana irtopala. 

Kyseessä luutumishäiriö 

Osteokondroosi on kasvavien eläinten luutumishäiriö, jota esiintyy useilla kotieläimillä kuten sioilla, naudoilla, hevosilla, kalkkunoilla ja broilereilla. Näille kaikille on yhteistä, että ne on jalostettu kasvamaan nopeasti. Osteokondroosi voidaan siis yhdistää nopeakasvuisuuteen, johon vaikuttavat perinnöllinen alttius ja tärkeimpänä ympäristötekijänä ruokinta. Kotieläimistämme koira on erityisen herkkä kalsiumin yliannostukselle. Kasvava koirayksilö ei pysty säätelemään kalsiumin imeytymistä suolistostaan vaan noin puolet suun kautta saadusta kalsiumista imeytyy elimistöön. Näin ravinnon kalsiumin liiallinen määrä aiheuttaa kalsiumin liian korkean pitoisuuden elimistössä ja se voi aiheuttaa luutumisen häiriöitä. Sen vuoksi kasvuhäiriöille altis isorotuinen kasvava koira on varminta ruokkia hyvälaatuisella isorotuiselle koiralle tarkoitetulla täysravinnolla, jonka ravintoaine- ja hivenainepitoisuus on normien mukainen (AAFCO, http://www.aafco.org/). Ruokaa annetaan sellainen määrä, että koira pysyy hoikkana.

Koirilla on havaittu osteokondroosia olkanivelissä, kyynärnivelissä, polvinivelissä ja kinnernivelissä. Samankaltaisia muutoksia on löydetty myös lonkkanivelissä, pitkien putkiluiden kasvulevyissä ja myös selkänikamissa. 

Osteokondroosi -ongelmat ovat yleisimpiä suurilla, raskailla roduilla. Joissain tutkimuksissa on havaittu, että osteokondroosia on enemmän uroksilla kuin nartuilla. Ostekondroosi ilmaantuu kasvuikäisillä koirilla yleisimmin 4-7 kuukauden iässä. Kyseessä on luutumishäiriö, jossa tavallisimmin jonkun nivelen nivelrusto paksuuntuu. Jostakin syystä, mahdollisesti paikallisen ravitsemushäiriön vuoksi, luutuminen on häiriintynyt ja sen seurauksena voi muodostua jopa halkeamia nivelpintaan ja rustopala voi irrota (osteochondritis dissecans, OCD). 

Vaikka vain kyynärniveliä röntgenkuvataan rutiininomaisesti, on muistettava, että myös muiden nivelten osteokondroosi kuuluu samaan sairausryhmään. Kyynärnivelessä tavallisin osteokondroosin esiintymiskohta on olkavarren sisäsivun nivelpinta (sisäsivun puoleinen nivelnasta). 

Ostekondroosin hoito
Osteokondroosia on perinteisesti  hoidettu poistamalla irronnut tai osittain irronnut rustokappale, jolloin rustopuutoskohtaan kasvaa vaihtelevassa määrin arpirustoa. 

Osteokondroosia voidaan hoitaa myös siirtämällä rustovauriokohtaan luu-rusto -lieriö nivelen painoa kantamattomalta pinnalta. Tätä tekniikkaa kutsutaan nimellä osteochondral autograft transfer (lyhenne OAT tai OATS) ja se saattaa olla joillakin potilailla parempi ratkaisu kuin irtopalan poisto.

ks.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22105206

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19236683

Olkanivelen ennuste irtopalan, OCD, poiston jälkeen ennuste on hyvä. 

Kyynärnivelen, polven ja kinnernivelen ennuste irtopalan poiston jälkeen on huono. Yleensä näihin niveliin kehittyy hankala nivelrikko vaikka irtopala poistetaan. Sen vuoksi edellä mainittua luu-rusto -siirteen asentamista vauriokohtaan kannattaa harkita.

Uutena hoitomuotona osteokondroosin hoitoon on kehitetty biohajoava istute, ”COPLA Scaffold”. Se on huopamainen komposiitti, jonka oletetaan toimivan niin, että istute antaa rustovaurioalueelle tuleville kantasoluille optimaalisen ympäristön kiinnittyä ja erilaistua nivelrustoksi. Istute liukenee pois muutaman kuukauden kuluessa.

Menetelmän toimivuudesta on vasta alustavaa tietoa. Oman kokemukseni mukaan (8 kyynärniveltä), menetelmä ei toimi niin kuin valmistaja olettaa sen toimivan: COPLA -siirteen avulla ei synny painoa kantavaa normaalia rustoa. 

Ennen kuin tätä menetelmää käytetään koirapotilaalle, asiakkaan täytyy  tiedostaa se, että COPLA Scaffold -hoidon toimivuudesta tai sen mahdollisesti antamasta avusta perinteisiin menetelmiin verrattuna ei ole mitään takeita ja asiasta saadaan tutkimustietoa vasta vuosien kuluttua. 

Tässä valmistajan kaupallinen tiedote asiasta.

Muita kyynärnivelen kasvun häiriöitä

Muita kyynärnivelen kasvuhäiriöitä ovat irtautunut kyynärlisäke (luutumaton processus anconaeus) ja irtautunut varislisäke (luutumaton processus coronoideus), joka on yleisin kyynärnivelen kasvuhäiriö. Varislisäkkeen kasvuhäiriössä rustonalaisen luun verenkierto häiriintyy, lisäkkeen luuhun syntyy paikallisia kuolioalueita ja lisäkkeestä lohkea luu-rustokappaleita.

Kyynärluu ja värttinäluu kasvavat normaalisti samaan tahtiin, jolloin näiden luiden nivelpinnat ovat samalla tasolla kyynärnivelessä ja paine jakautuu tasaisesti molempien luiden nivelpinnoille. Joskus kyynär- ja värttinäluu kasvavat eri tahtiin ja tällöin kyynärnivelen osiin kohdistuu epänormaali painorasitus. Tämä tekijä, kyynärnivelen inkongruenssi aiheuttaa tai pahentaa edellä lueteltuja kasvuhäiriön muotoja. Yleensä tämä tilanne vaatii kirurgisen hoidon: kyynärluu katkaistaan, jolloin kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat pääsevät asettumaan samalle tasolle.

Kyynärnivelen kehityshäiriöt ovat valitettavan yleisiä monilla roduilla mm. noutajilla, saksanpaimenkoirilla, rottweilerilla ja jättikokoisilla roduilla, mutta myös pienikokoisemmilla roduilla.

Kyynärluun ja värttinäluun kasvaminen eri tahtiin on erityisen yleistä ns. kondrodystrofisilla roduilla kuten mm. mäyräkoirat, bulldogit, corgi, mopsi, ranskanbulldoggi, basset, pekingeesi, lhasa apso, shih tzu ja beagle.

On suositeltavaa, että riskirotujen pentujen kyynärnivelet röntgenkuvataan n. 5 kk iässä. Jos pennulla havaitaan kyynär- ja värttinäluun kasvavan eri tahtia (inkongruenssi kyynärnivelessä), on leikkaushoito aiheellista. Tässä vaiheessa, oireettomalle koiralle annettu leikkaushoito (kyynärluun katkaisu) voi estää nivelrikon kehittymisen.

Osteokondroosi tai varislisäkkeen ongelma aiheuttaa kipua, joka ilmenee ontumisena. Ontuminen voi olla vaihtelevaa ja ajoittaista. Joillakin yksilöillä ontuma ja jäykkyys on pahinta levon jälkeen ja ontuma vähenee liikunnan aikana. Ontuma on yleensä pahimmillaan kovan liikunnan jälkeisen levon jälkeen. Hyppiminen ja nopeat käännökset, leikkiminen ja riehuminen,  yleensä pahentavat ontumaa.  Jos koiran ongelmat ovat molemminpuolisia, ontumista saattaa olla vaikea havaita. Tällöin omistaja yleensä havaitsee jäykkyyttä liikkeelle lähtiessä ja haluttomuutta liikkua.

Kyynärnivelen kasvuhäiriöiden diagnostiikka ja hoito

Irtautunut kyynärlisäke (luutumaton processus anconaeus) on helposti todettavissa röntgentutkimuksessa. Tila hoidetaan kiinnittämällä kyynärlisäke vetoruuvilla tai poistamalla kyynärlisäke,  jos lisäkkeen kiinnittäminen on mahdotonta. Kyynärluun katkaisu on myös tarpeen, että kyynär- ja värttinäluiden nivelpinnat pääsevät asettumaan oikealle tasolleen kyynärnivelessä. Joskus kyynärluun katkaisu on ainoa tarvittava irronneen kyynärlisäkkeen hoito.

Olkavarrenluun OCD –muutoksia ja varislisäkkeen irtoamista on vaikeampi todeta tavanomaisella röntgentutkimuksella. Varhaisina muutoksina jo 4 - 5 kk iässä todetaan rustonalaisen luun määrän lisääntyminen ja sen rakenteen muuttuminen varislisäkkeen ulokkeen alueella. Kun ongelma on kestänyt pidemmän aikaa, nivelen reuna-alueille kehittyy luupiikkejä, merkkinä nivelen ärsytystilasta.

Kyynärnivelen tomografiakuvaus eli TT- eli CT -kuvaus antaa tavallista röntgentutkimusta enemmän tietoa kyynärnivelen tilasta. Kyynärnivel ja kinnernivel ovat rakenteeltaan mutkikkaita. Tavallisessa röntgentutkimuksessa irtopaloja ei saada esille, mutta CT –kuvauksessa ne yleensä voidaan havaita.

Varislisäkkeen eli koronoideus -ulokkeen murtumista osa on sellaisia, joissa vain rusto murtuu tai muuttuu. Nämä muutokset eivät siis näy röntgen- tai CT –kuvissa.

Toisaalta osa koronoideus –ulokkeen ongelmista on sellaisia, joissa nivelrusto  on ehjä, mutta rustonalaisen luun on muuttunut / murtunut. Nämä ongelmat saadaan esille vain CT –kuvauksessa ja ne eivät siis näy nivelen tähystyksessä.

Kyynärnivelen kasvun häiriöt voidaan siis todeta luotettavimmin kun nivel CT –kuvataan ja  tähystetään. Kyynärnivelen tähystys on  aiheellista suorittaa, jos koirapotilaalla on tyypilliset kasvun häiriön oireet (ontuma), vaikka röntgentutkimuksessa  ja CT –kuvassa ei merkittäviä muutoksia havaittaisikaan. 

Tähystystyksen ja mahd. CT –löydösten perusteella nivelen tila voidaan jakaa kolmeen luokkaan: 

1. Lievät muutokset: irtopala koronoideus -alueella , mutta nivelpinnat muuten OK.

Hoito:

- irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan. 

2. Keskivaikeat muutokset: irtopala koronoideus –alueella, olkavarrenluun nivelpinnassa irtopalan aiheuttamia rustovaurioita

Hoito:

• irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan.
• tarvittaessa kyynärluu katkaistaan. Tämä on tarpeen varsinkin, jos kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat ovat eri tasolla. Kyynärluun katkaisun jälkeen nivelpinnat pääsevät asettumaan kyynärnivelessä siten, että painorasitus nivelessä jakautuu tasaisesti. Kyynärluun katkaisu aiheuttaa melko voimakasta kipua parin kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Kivun hoidosta on huolehdittava hyvin. Liikunta taluttimessa noin 6 viikon ajan. 

3. Vakavat muutokset: Irtopala koronoideus –alueella, nivelpinnat ovat kuluneet puhki kyynärnivelen sisäsivulta, mahdollisesti irtopala (OCD –muutos) olkavarrenluun sisäsivun nivelpinnassa.

Hoito: 

• irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan.
• olkavarrenluun nivelpinnan irtopala (OCD -muutos) poistetaan.  Potilas mahdollisesti hyötyy siitä, että rustovaurio paikataan luu-rusto -lieriöllä, OAT / OATS -tekniikka
• tarvittaessa kyynärluun katkaistaan. Tämä on tarpeen varsinkin, jos kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat ovat eri tasolla.
• Voidaan harkita myös leikkaushoitoa, joka siirtää askeltamisen aiheuttamaa painetta nivelen rikkonaiselta sisäsivulta  nivelen ehjälle ulkosivulle,  Kyon PAUL –leikkaus. PAUL -leikkauksessa kyynärluu katkaistaan ja kiinnitetään uuteen asentoon erikoislevyllä. 

Tutkimustiedon mukaan leikkaushoito parantaa kyynärnivelen kasvuhäiriö–potilaan ennustetta, mutta silti nivelrikkomuutoksia kehittyy.  

PAUL leikkauksessa askeltamiseen liittyvä paine siis siirtyy (vaurioituneelta) nivelen sisäsivulta (ehjälle) nivelen ulkosivulle. Vastaavanlainen askeltamiseen liittyvän paineen siirto saadaan myös olkavarrenluuta kääntämällä, SHO –leikkauksella 

(sliding humeral osteotomy). Katso myös nettilinkki 

http://vsoak.com/ww2/images/stories/pdf/Elbow%20Dysplasia%20and%20Sliding%20Humeral%20Osteotomy%20Details.pdf  

Jos kyynärnivelen sisäsivun on kulunut puhki, tila voidaan hoitaa myös kyynärnivelen sisäsivun nivelpinnat korvaavalla proteesilla (Arthrex CUE). Toistaiseksi on hyvin vähän tutkimustietoa siitä mikä edellä mainituista leikkaustekniikoista (PAUL, SHO, CUE) leikkaustekniikka olisi paras potilaille, joilla kyynärnivelen sisäsivu on kulunut puhki. Mikään näistä kolmesta leikkaustekniikasta ei ole varma ja ongelmaton apu kyynärnivelen nivelrikkoon.

Kyynärnivelen kasvuhäiriöiden vastustaminen jalostuksen keinoin on tärkeää, koska kasvuhäiriöiden seurauksena syntyvä kyynärnivelten nivelrikko on yksi yleisimmistä koiran ontuman syistä.