Koiran polven ristisiteen repeämä ja sen hoito.

Esa Eskelinen, ELL

Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri

  Evidensia Tammisto

Polvinivelen keskellä sijaitsevat ristisiteet estävät sääriluun liikkumista eteen-taakse -suunnassa suhteessa reisiluuhun. Ristisiteitä on kaksi, etummainen ja takimmainen. Kun puhutaan ristisidevammasta, yleensä tarkoitetaan etummaisen ristisiteen vauriota. Takimmaisen ristisiteen katkeaminen on hyvin harvinaista ja se tapahtuu voimakkaan ulkoisen voiman (trauma) seurauksena. Samalla polvesta yleensä rikkoutuu muitakin rakenteita.

Kuvassa polven anatomiaa:

Femur = reisiluu

Caudal cruciate = takaristiside

Cranial cruciate = eturistiside

Medial meniscus = sisäsivun nivelkierukka

Lateral meniscus = ulkosivun nivelkierukka

Articular cartilage = nivelrusto 

Polven etummaisen ristisiteen  repeämä on tavallisin koiran tuki- ja liikuntaelimistön sairaus. Ristisiteen repeämää esiintyy monilla roduilla, mutta tavallista se on mm. rottweilereilla, chow-chow:lla, noutajilla, bichon friseella ja mastiffeilla. Koiralla polven ristiside tavallisimmin pettää osittain ja vähitellen viikkojen – kuukausien aikana ja lopulta katkeaa aivan normaalin liikunnan seurauksena. Koiralla eturistisiteen repeämä voi olla myös trauman aiheuttama äkillinen tila. Ristisiteen pettämisen oire on ontuma. Kun ristiside on osittain poikki, ontuma on vaihtelevaa ja se voi tilapäisesti loppua kun raajaa rasitetaan vähemmän. Kun ristiside on kokonaan poikki, ontuma on yleensä jatkuvaa. Koiralla, jolla toisen polven ristiside on pettänyt on melko suuri todennäköisyys (n. 30%) saada sama vaiva toiseenkin polveen. Joidenkin tutkimusten mukaan tämä riski on tietyillä roduilla jopa 70%.

Ristisiteen pettämisen eräs syy on nykykäsityksen mukaan ”huonot takaraajan kulmaukset” eli reisiluun ja sääriluun välinen kulma lähestyy oikokulmaa, 180 astetta. Tällöin sääriluun yläpään nivelpinta ei enää ole vaakatasossa vaan taaksepäin vinossa. Tämän seurauksena aiheutuu sääriluuta eteenpäin työntävä voima joka kerta kun reisiluun nivelpinta tukeutuu sääriluun yläpään nivelpintaan. Tämä toistuva voima lopulta katkaisee etummaisen ristisiteen. Kulmauksiltaan ”normaalilla alkukantaisella  koiralla” tällaista voimaa ei juuri synny. Myös koiran ylipaino ja reiden huono lihastasapaino altistaa ristisiteen repeämälle.

Kun eturistiside on poikki, sääriluu pääsee koiran askeltaessa liikkumaan eteen-taakse –suunnassa suhteessa reisiluuhun. Tämä aiheuttaa kipua, ontumista sekä nivelrikkomuutosten kehittymistä ja usein myös vaurioittaa sisemmän nivelkierukan takahaaraa. Eläinlääkäri voi todeta eturistisiteen katkeamisen polvea tunnustelemalla, jos ristiside on kokonaan poikki ja jos katkeamisesta ei ole kulunut kovin pitkä aika. Nykyään eturistisiteen vauriot pyritään kuitenkin hoitamaan ennen kuin eturistiside katkeaa kokonaan. Tällöin kliininen diagnoosi perustuu tyypilliseen sairauskertomukseen ja havaittuun ontumaan. Koira on myös haluton koukistamaan kipeää polveaan ja sen vuoksi istuessaan pitää kipeää jalkaa hieman sivulla. Joskus polvi paksuuntuu erityisesti sisäpinnalta. Röntgentutkimus antaa myös viitteitä ristisidevammasta: nivelnesteen määrä lisääntyy ja havaitaan nivelrikkomuutoksia, luupiikkejä nivelen reuna-alueilla. 

Diagnoosi varmistetaan polvinivelen miniavauksen tai polvinivelen tähystyksen avulla:

• eturistisiteen katkeaminen tai osittainen vaurioituminen todetaan
• nivelkierukoiden kunto tutkitaan. Rikkoutuneet kierukanosat poistetaan. 
• nivelpintojen kunto tutkitaan

Polvinivelen tähystyksessä polveen tehdään vain kolme pistohaavaa, joiden kautta tähystysinstrumentit viedään polveen. Tähystys aiheuttaa siten vähemmän kipua kuin miniavaus ja toipuminen on nopeampaa. Myös nivelkierukoiden vammat voidaan tähystyksellä tutkia paremmin.

Eturistisiteen repeämän hoito:

1) Ei –kirurginen hoito:

Pienellä koiralla, alle 3– 4 kg painoisella, polveen kohdistuvat voimat ovat niin pieniä, että voidaan kokeilla ei-kirurgista hoitoa. Ristisidevamma aiheuttaa polveen ärsytystilan, joka johtaa nivelkapselin paksuuntumiseen. Odotetaan, että polven nivelkapseli paksuuntuu ja polven epänormaali liike vähenee tai loppuu. 

Tässä  on omat ongelmansa. Odotettaessa voi käydä niin, että polven sisemmän nivelkierukan takahaara rikkoutuu ja se aiheuttaa kipua. Nivelkierukkavamma vaatii usein kirurgisen hoidon, rikkoutuneen kierukanosan poiston. Odotettaessa polveen kehittyy usein myös nivelrikkomuutoksia, jotka heikentävät kirurgisen hoidon ennustetta. 

2) Menetelmät, joissa polvi tuetaan erikoisompeleilla

Yli 4 – 7  kg painoisilla koirilla ristisidevamman hoidoksi suositellaan leikkaushoitoa varhaisessa vaiheessa, ennen kuin nivelrikko ehtii kehittyä vaikea-asteiseksi. 

Vuosien varrella on kehitetty lukuisia leikkaustekniikoita, joissa polvi tuetaan erikoisompeleilla.

Yleisimmin käytetyssä menetelmässä asennetaan kovaa rasitusta kestävä nailon-, polyeteeni-, polyesteri- tai komposiittiommel  reisiluun alapään takaosan ja sääriluun yläpään etuosan väliin anatomisesti samaan suuntaan kuin etummainen ristiside. 

Polven tukemiseen on myös käytetty reisilihaksiston jännekalvosta otettua siirrettä. On kuitenkin todettu, että hyvin usein tällainen siirre surkastuu ja tuenta siten pettää.

Näiden leikkausmenetelmien jälkeen liikuntaa rajoitetaan parin kuukauden ajaksi, jolloin polven nivelkapseli paksuuntuu ja antaa lisätukea polvelle. 

Komplikaatiosta tavallisimmat ovat infektio ja tuennan pettäminen. Infektio saadaan kuriin yleensä vasta sen jälkeen kun tukiommel on poistettu. Tuennan pettämisen tai tukiompeleen poiston jälkeen polvi on taas epästabiili ja nivelrikkomuutokset etenevät. Tuennan pettäminen altistaa myös sisäsivun nivelkierukan takahaaran vaurioille. Painavilla ja aktiivisilla koirilla tuennan pettäminen on todennäköisempää. Myös epätavallisen jyrkkä sääriluun yläpään niveltason kulma altistaa ristisiteen ja tuennan pettämiselle.  

3) Menetelmät, joissa ristisiteen katkeamisen syy pyritään korjaamaan:

Isoilla ja aktiivisilla koirilla polven tuentaan perustuvilla menetelmillä hoitotulokset ovat melko huonoja. 

Myös pienillä koirilla tukiompeleilla tehty polven tuenta voi pettää, varsinkin jos koira on aktiivinen tai jos sääriluun yläpään kulma sääriluun pituusakseliin nähden on jyrkkä (pienet terrierit, bichon frisee, bichon havannais).

Sen vuoksi on kehitetty joukko uudempia menetelmiä, joissa sääriluun yläpään luisia rakenteita muutetaan siten, että sääriluuta eteenpäin työntävää voimaa ei enää synny ja etummaista ristisidettä ei enää tarvita.

TPLO

Sääriluun yläpään nivelpinnan kääntö vaakasuoraan asentoon, Tibial Plateau Levelling Osteotomy eli TPLO, on näistä uudemmista menetelmistä eniten käytetty. 

TPLO –leikkauksessa sääriluun yläpäähän tehdään kaareva sahaus, sääriluun yläpään niveltaso käännetään vaakasuoraan asentoon ja kiinnitetään uuteen asentoonsa levyllä ja ruuveilla. Samalla voidaan tarvittaessa korjata raajan asentovirheitä (mm. raajan sisäänpäin kiertynyt asento).

Toipuminen TPLO -leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilas alkaa käyttää leikattua jalkaansa parin päivän kuluessa leikkauksen jälkeen ja käyttää raajaa varsin hyvin jo viikon kuluttua leikkauksesta. 

Noin kuuden viikon ajan potilas saa liikkua taluttimessa, mutta liukastelua ja riehumista vältetään. Liikkuminen pehmeällä alustalla, metsässä, lumessa yms. edistää raajan liikkuvuutta ja voimaa. Myös uiminen ja vesijuoksumattoharjoitteet voidaan aloittaa 1 – 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. 

Noin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta todetaan sääriluun sahauksen luutuminen röntgentutkimuksessa ja sen jälkeen potilas saa liikkua myös ilman talutinta.

TPLO –leikkaus on kalliimpi  kuin perinteiset polven tuentaan perustuvat menetelmät.

Leikkausalueen infektio ja sisäsivun nivelkierukan vamma ovat tavallisimpia TPLO -leikkauksen komplikaatioita.

TTA, TTA2, TTA rapid, Orthofoam MMP

TTA –leikkaustekniikassa lumpiojänteen kiinnityskohta, sääriluun yläpään kyhmy, siirretään eteenpäin (Tibial Tuberosity Advancement ). 

Sääriluun kyhmy ja sääriluun etu-yläreuna sahataan irti ja siirretään eteenpäin ja kiinnitetään uuteen asentoonsa erikoislevyllä ja sahauslinjaan asennettavalla korilla tai  titaanikiilalla. 

Toipuminen TTA leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilaan jatkohoito TTA –leikkauksen jälkeen on samanlainen kuin TPLO –leikkauksen jatkohoito.

TTA -leikkaus on suunnilleen saman hintainen kuin TPLO –leikkauskin. 

Infektio, sääriluun yläpään kyhmyn kiinnityksen pettäminen ja sisäsivun nivelkierukan vamma ovat tavallisimpia TTA-leikkauksen komplikaatioita. TTA -leikkauksen komplikaatioriski kasvaa huomattavasti  jos potilaan sääriluun yläpään kulma sääriluun pituusakseliin nähden on jyrkkä (ylli 27 astetta). Näille korille TTA ei ole suositeltava leikkaushoito.

TWO, TTO, CBLO

TPLO –menetelmän perusperiaatteen pohjalta on kehitetty useita leikkaustekniikoita, joissa kaikissa sääriluu yläpään luisia rakenteita muutetaan. Tällaisia menetelmiä ovat mm. 
TTO (Triple Tibial Osteotomy), 
TWO (Tibial Wedge Osteotomy) ja 
CBLO (Cora Based Levelling Osteotomy) sekä
Cora Based TPLO.

CBLO tai Cora based TPLO -tekniikkaa käytetään, jos sääriluun niveltason kulma pituusakseliin nähden on hyvin jyrkkä ( > 40°), tai jos potilas on hyvin pienikoinen.

Mikä leikkausmenetelmä on paras koiralleni?

Tärkeä tekijä hoitotuloksessa on ristisidevamman varhainen tunnistaminen. Ristisidevamman leikkaushoidon ennuste TPLO -tekniikalla on erittäin hyvä varsinkin, jos leikkaus suoritetaan ennen kuin ristiside on katkennut kokonaan.

TPLO  antaa paremman hoitotuloksen kuin tukiommeltekniikat ja komplikaatioita on vähemmän

Nykyisen tutkimustiedon perusteella TPLO -leikkaustekniikka on selvästi parempi kuin tukiommeltekniikat koiran polven eturistisidevamman hoidossa. TPLO -tekniikan paremmuus korostuu, kun koira on isokokoinen ja aktiivinen.  Tukiommeltekniikoiden komplikaatioita (tuennan pettäminen, löystyminen, infektio) esiintyy kuitenkin myös pienillä koirilla. Sen vuoksi TPLO -tekniikkaa kannattaa käyttää myös pienten koirien ja kissojen eturistisidevammojen hoidossa, jos hinta ei ole este.  Eturistisidevamman hoito osteotomia -tekniikalla (TPLO, CBLO) käyttäen voidaan tehdä myös pienille, alle 5 kg painoisille koirille ja kissoille.

Onko TPLO vai TTA parempi menetelmä  koiran eturistisidevamman hoidossa?

Nykyisen tutkimustiedon perusteella (v. 2019, ks. alla) TPLO -menetelmä antaa paremman hoitotuloksen:

Pitkäaikaisseurantaan perustuvan tutkimustiedon perusteella nivelrikko etenee enemmän TTA leikkauksen jälkeen. TPLO -menetelmällä leikatuilla koirilla näyttää olevan vähemmän kipua ja liikkumisvaikeuksia.

Hoitotulos on TTAlla leikatuilla potilailla on tavallista huonompi ja komplikaatioriski suurempi, jos potilaan sääriluun yläpään kulma pituusakseliin nähden on yli 27 astetta. Bichon friseellä ja pienillä terriereillä se on usein yli 33 astetta. Tällaisilla potilailla TTA tekniikkaa tai tukiommeltekniikkaa ei kannata käyttää. Näillä potilailla TPLO tekniikkaa (tai TWO tai CBLO –tekniikka) on paras valinta.  

Leikkausalueen infektioita esiintyy muutamalla prosentilla leikkauspotilaista kaikissa eri tekniikoissa kaikista varotoimista huolimatta. 

Jos infektio tulee, infektion hoitamiseksi leikkausalueelta joudutaan yleensä poistamaan sinne laitetut levyt, ruuvit ja mahd. tukiompeleet:

• TPLO –leikkauksen jälkeen levy ja ruuvit voidaan poistaa 8 viikon kuluttua Tämä leikkaus on teknisesti helppo eikä se aiheuta ongelmia potilaalle.
• TTA –leikkauksessa käytetyn korin tai häkin poisto on teknisesti melko hankalaa ja siihen liittyy riski lumpiojänteen kiinnityskohdan murtumasta.
• Tukiommeltekniikassa käytetyn tukiompeleen poiston jälkeen tuenta menetetään ja joskus polvi joudutaan leikkaamaan uudelleen esim. TPLO tekniikalla

Onko koiran polven eturistisidevamma mahdollista hoitaa kantasolu-PRP  

hoidoilla?

Koiran polven eturistisidevamman hoitotulos TPLO -leikkauksella on hyvä: 

95%:lla potilaista painonvaraus on ihan normaali kakissa askellajeissa viiden kuukauden kuluttua TPLO -leikkauksen jälkeen.

Urheilijan ja urheilukoiran liikunta on kuitenkin muutakin kuin painonvarausta. On kiertoa ja nopeita käännöksiä. Sen vuoksi olisi hyvä, jos polvessa olisi ehjä eturistiside stabiloimassa polvea myös kiertosuunnassa.

Kudosten uusiutumista edistäviä hoitoja, kantasolu-PRP -hoitoa, on käytetty osittaisten eturistisidevammojen hoidossa. Se ei kuitenkaan ole yleisesti käytetty hoitomuoto.

Ennen kantasolu-PRP -hoitoa mitataan röntgenkuvista sääriluun yläpään kulma pituusakseliin nähden eli TPA. 

• Jos se on jyrkkä, yli 27 astetta, regeneratiivisten hoitojen teho on epävarmempi ja suositeltavin hoito on TPLO -leikkaushoito (tai CBLO -leikkaus). 

Ennen kantasolu-PRP  hoitoa pitää olla tarkka diagnoosi, joka saadaan tähystämällä polvinivel:

• Kantasolu-PRP -hoitoa voidaan käyttää vain osittaisen eturistisidevamman hoitona. Niveltähystyksessä eturistisiteen vammat todetaan katsomalla ja tunnustelemalla.
• Samalla hoidetaan myös mahdolliset nivelkierukkavammat.

Jos tähystyksessä todetaan, että polven eturistiside on revennyt osittain, kantasolu-PRP -hoito tehdään samassa anestesiassa:

• Potilaan omasta luuytimestä otetaan kantasoluja 
• Potilaan verestä erotellaan verihiutaleita, PRP
• kantasolu-PRP -seos pistetään polviniveleen
• kantasolut edistävät eturistisidevamman paranemista.  PRP -pistoksen kanssa annettuna kantasolut toimivat paremmin

Kantasolu PRP -hoidon jälkeen raaja on tukisiteessä / elastisessa kipsissä noin viikon ajan.

Kantasolu PRP -hoidon jälkeen aloitetaan polven kuntoutus. Riehumista, hyppimistä, liukastelua on vältettävä. Tarvittaessa on käytettävä polvitukea.

Kantasolu-PRP hoidon ennuste polven osittaisen eturistisiteen hoidossa:

• paras (v. 2018 saatavilla oleva) tutkimustieto aiheesta on tämä: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2016.00112/full
• em. tutkimuksessa hoidettiin kantasolu-PRP hoidolla 36 polvea, joista 7 polvea jouduttiin leikkaamaan TPLO -tekniikalla, koska kantasolu-PRP hoito ei auttanut
• vain pieni osa muista (ei leikatuista) kantasolu-PRP -hoidetuista potilaista saatiin tutkimuksessa seurantaan (11 polvea). Niillä potilailla hoitotulos oli hyvä.

Tutkimustietoa (2019) eri ristisideleikkaus –menetelmien hoitotuloksesta

Eri leikkausmenetelmien paremmuutta on  vertailtu useissa tutkimuksissa. 

Pitkäaikaisseuranta, v 2019 julkaistu tutkimus:

Moore EV, Weeren R, Paek M. Extended long‐term radiographic and functional comparison of tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) vsibial tuberosity advancement (TTA) for cranial cruciate ligament rupture in the dog.

Nivelrikko etenee enemmän TTA leikkauksen ja molemminpuolisen eturistisidevamman jälkeen. TPLO -menetelmällä leikatuilla koirilla näyttää olevan vähemmän kipua ja liikkumisvaikeuksia.

Kahdessa laadukkaassa tutkimuksessa verrattiin eri menetelmillä saatua hoitotulosta.

• tutkimuksien tekijät: Ursula Krotscheck (Cornellin Yliopisto) ja Sean Murphy (West Vet Emergency and Speciality Center, Boise USA)
• mitattiin miten potilas alkaa varata painoa leikatulle raajalleen (force plate gait analysis). Tämä on luotettavin tapa mitata raajan käyttöä leikkauksen jälkeen.
• tutkimustyyppi: satunnaistettu seurantatutkimus. Tämä on yksi parhaista tutkimustyypeistä
• koirapotilaat olivat yli 20 kg painoisia

Krotscheckin tutkimuksen tulokset: 

• TPLO –menetelmällä leikattujen potilaiden raajan toiminta palautui  normaaliksi 5 kk kuluessa ja ainoastaan TPLO –menetelmällä leikattujen raajojen toiminta palautui täysin normaaliksi kaikissa askellajeissa. 
• Erikoisompeleilla tuetut polvet eivät koskaan palautuneet normaaliksi, raajan painonvaraus ei palautunut normaaliksi kävelyssä eikä ravissa.
• TTA -menetelmä oli parempi kuin erikoisompeleilla tehty tuenta mutta huonompi kuin TPLO -menetelmä. TTA –menetelmällä leikattujen raajojen painonvaraus ei palautunut normaaliksi ravi –askellajissa.

Murphyn tutkimuksen tulokset: 

TPLO –menetelmällä leikattujen raajojen toiminta,  painonvaraus palautui normaaliksi,  paremmaksi kuin TTA –menetelmällä leikattujen raajojen painonvaraus.

Hoitotulos oli erityisen heikko niillä TTA -leikatuilla potilailla, joilla sääriluun yläpään kulma oli tavallista jyrkempi (yli 28^o).

Leikkauksen jälkeisiä nivelkierukkavammoja esiintyi TTA -menetelmällä leikatuilla potilailla enemmän (26%:lla) kuin  TPLO -menetelmällä leikatuilla potilailla  (3,4 %).

Lumpion sijoiltaan meno eli patellaluksaatio

Esa Eskelinen, ELL

Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri

  Evidensia Tammisto

Polvilumpio eli patella on jänneluu, joka sijaitsee nelipäisen reisilihaksen jänteen sisällä. Nelipäinen reisilihas toimii polvinivelen ojentajana. Lumpion takapinta ja reisiluun alaosan telaura niveltyvät toisiaan vasten nivelpinnoilla, joiden muoto on yhteensopiva. Lumpio kääntää polven ojentajalihasten voiman suuntaa ja toimii vipuvartena kun em. lihakset ojentavat polven. Lihaskalvo ja lumpion sivusiteet pitävät lumpion paikoillaan sivusuunnassa.

Lumpion sijoiltaan meno on yleinen perinnöllinen ongelma pienikokoisilla koiraroduilla kuten kääpiövillakoira, yorkshirenterrieri, pomeranian, pekingeesi, chihuahua ja bostoninterrieri. Lumpion sijoiltaan menoa esiintyy myös isokokoisilla koiraroduilla  ja kissoilla, kuten devon rex ja abessinialainen. 

Reisi- ja sääriluiden asentovirheet ovat lumpion sijoiltaan menon tärkein syy.  Jos takaraajat ovat länkisääriset (”cowboy –jalat”), nelipäinen reisilihas aiheuttaa polven ojentamisen lisäksi voiman, joka vetää lumpiota pois paikoiltaan sisäsivulle päin. Vastaavasti pihtipolvinen takaraajojen asento altistaa lumpion sijoiltaan menolle ulkosivulle päin. 

Myös sääriluussa voi olla asentovirheitä, joista tavallisin on sääriluun torsio, jossa sääriluun alaosa kiertyy ulkosivulle päin.

Lumpion sivusiteet voivat pitää lumpiota paikoillaan epänormaalista, lumpiota sivulle vetävästä voimasta huolimatta, mutta aikaa myöten lumpion sivusiteet venyvät ja lumpio alkaa mennä sijoiltaan, pois lumpiourasta.

Oireet ja diagnoosi.

Tavallisin tilanne on se, että lumpio menee ajoittain pois paikoiltaan. Tällöin koira tai kissa jättää ajoittain takajalan askeleen väliin tai kulkee ajoittain toinen takajalka ilmassa. Oireena voi olla myös haluttomuus tai kyvyttömyys hypätä.

Molemminpuolisessa, vaikea-asteisessa lumpion sijoiltaan menossa osa potilaista liikkuu vaivalloisesti molemmat polvet koukussa. 

Lumpion sijoiltaan menon oireet voivat vaihdella huomattavasti eikä lumpioluksaation vaikeusaste korreloi oireiden vakavuuteen. Oireet pahenevat yleensä silloin, kun lumpion sijoiltaan menon vuoksi lumpion rusto alkaa kulua puhki. Lumpion sijoiltaan meno sisäsivulle päin altistaa myös eturistisiteen katkeamiselle. Polven eturistisiteen pettäessä ontuma pahenee huomattavasti.

Lumpion sijoiltaan meno todetaan tunnustelemalla polven rakenteet. Röntgenkuvaus on tarpeen hoidon suunnittelussa. Lumpion sijoiltaan meno voidaan tunnustelemalla luokitella neljään eri vaikeusasteeseen:

Aste 0: Polvilumpio ei luksoidu (ei mene sijoiltaan).

Aste 1: Polvinivel on lähes normaali. Polvilumpiota voidaan liikutella helpommin kuin normaalisti ja lumpio saadaan pois paikoiltaan mikäli polvea samalla ojennetaan. Lumpio saattaa mennä pois sijoiltaan ajoittain, mutta se palautuu itsestään paikoilleen.

Aste 2: Polvilumpio on tavallisesti paikoillaan raajan ollessa ojennettuna. Lumpio menee pois paikoiltaan polvea koukistettaessa tai kierrettäessä ja pysyy poissa telaurasta kunnes se asetetaan takaisin paikoilleen.

Aste 3: Polvilumpio on yleensä koko ajan pois paikoiltaan. Lumpio saadaan asetettua tilapäisesti paikoilleen.

 Aste 4: Polvilumpio on pysyvästi sijoiltaan, eikä se pysy telaurassa ilman leikkausta.

Tätä lumpioluksaation luokitusta käytetään virallisissa polvitarkastuksissa. 

Yleisesti hyväksytty näkemys on, että lumpioluksaatio on perinnöllinen ongelma ja että yksilöitä, joilla on (vakava-asteinen) lumpioluksaatio, ei pidä käyttää jalostukseen. Joskus hämmennystä herättää se, että koira on virallisessa tutkimuksessa todettu lumpioluksaation suhteen terveeksi (aste 0), mutta myöhemmin polvissa todetaan esim. 2 asteen lumpioluksaatio. Tämä on kuitenkin täysin mahdollista: lumpion sivusiteet voivat ajan myötä löystyä takaraajojen rakennevirheiden seurauksena ja tämä johtaa lumpioluksaatioon.

Kuvassa vasemmalla normaali polvi. 

Oikealla polvi, jossa polvilumpio menee sijoiltaan sisäsivun suuntaan.

Femur= reisiluu

Patella= polvilumpio

Patellar ligament= lumpiojänne

Tibial tuberosity= sääriluun yläpäänkyhmy, lumpiojänteen kiinnityskohta sääriluussa

Lumpion sijoiltaan menon leikkaushoito:

Lumpion sijoiltaan menon leikkaushoito on aiheellista suorittaa kaikille koira- ja kissapotilailla, joilla lumpion sijoiltaan meno on vaikea-asteinen, siis 3. - 4. asteen luksaatio. Leikkaushoito on aiheellista suorittaa myös suurimalle osalle potilaista, joilla on 2. asteen lumpion sijoiltaan meno. Lumpion sijoiltaan meno altistaa lumpion nivelruston vaurioille ja eturistisiteen repeämälle.

Leikkaushoito suunnitellaan kliinisen tutkimukset ja röntgentutkimusten perusteella. Röntgentutkimuksella todetaan, onko reisiluissa ja sääriluissa asentovirheitä. Vaikea-asteisissa lumpion sijoiltaan menossa (aste 4) reisiluun ja sääriluun asentovirheet ovat yleensä huomattavia ja niiden korjaaminen on välttämätöntä hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. 

Tavallisin sääriluun asentovirheen korjausta vaativa tilanne on se, että pienellä koiralla on lumpion sijoiltaan meno sisäsivun suuntaan (3.-4. aste) ja sääriluu on kiertynyt (torsio) ulkosivulle päin yli 15 astetta. Lumpion sijoiltaan menon leikkaushoidossa tämä asentovirhe korjataan.

Leikkaushoidossa tehdään tarpeen mukaan myös useita muita eri toimenpiteitä:

• Jos lumpioura on matala, se syvennetään.
• Sääriluun yläpään kyhmy, nelipäisen reisilihaksen kiinnityskohta sääriluun etu-yläkulmassa, siirretään vastakkaiseen suuntaan kuin lumpio menee sijoiltaan. Näin nelipäisen reisilihaksen voima saadaan kohdistumaan lumpiouran suuntaan.  Sääriluun yläpään kyhmy sahataan irti yläosastaan, siirretään uuteen paikkaansa ja kiinnitetään siihen teräspinnalla ja teräslankasilmukalla.
• Yleensä myös nivelkapseli kiristetään lumpioluksaation vastakkaiselta puolelta ja tarvittaessa nivelkapseli ja lihaskalvo vapautetaan luksaation puolelta.
• RidgeStop on uusi leikkaustekniikka lumpion sijoiltaan menon korjaamiseksi. Lumpiouran sivulla olevaa harjannetta korotetaan erikoismuovista valmistetulla implantilla ja näin lumpion sijoiltaan meno estyy. RidgeStop –tekniikkaa käytetään yleensä yhdessä muiden leikkausmenetelmien kanssa (mm. sääriluun yläpään kyhmyn siirto). 

Pienikokoisilla koirilla molemmat polvet leikataan yleensä samalla kertaa, jos molemmissa polvissa on lumpion sijoiltaan meno.

Kuntoutus leikkauksen jälkeen

Leikkauksen jälkeen potilasta rohkaistaan liikkumaan. Jos molemmat polvet on leikattu, liikkuminen ja pissaaminen voi olla vaikeaa parin päivän ajan. Liikkumista voidaan helpottaa kannattelemalla potilaan takapäätä esim. vatsan alitse kulkevan pyyhkeen avulla. 

Riehumista, liukastelua, portaissa kulkemista on syytä välttää n. 5 viikon ajan. Sääriluun yläpään kyhmy on ison lihaksen kiinnityskohta ja sen on annettava luutua uuteen paikkaansa rauhassa. Kuntoutumisen kannalta on suotavaa, että potilas liikkuu esim. metsässä, pehmeällä alustalla, vaihtelevassa maastossa, heinikossa  sellaista rauhallista vauhtia, että potilas käyttää kunnolla leikattua raajaansa.

Lumpioluksaation leikkaushoidon ennuste on hyvä. Pienellä osalla potilaista tosin havaitaan lieväasteista lumpion sijoiltaan menoa leikkauksen jälkeenkin. 

Leikkaushoito on tarpeen suorittaa mahdollisimman pian sellaisille nuorille kissa- ja koirapotilailla, joilla lumpiot ovat syntymästä lähtien pois paikoiltaan. Hoitamattomana tällainen tila johtaa nopeasti reisiluun, polven  ja sääriluun vaikeaan asentovirheeseen. 

Näillä potilailla  korjataan vaikea-asteiset sääriluun ja reisiluun asentovirheet. Lisäksi tehdään tarvittavat lisätoimenpiteet kuten lumpiouran syventäminen ja nivelkapselin kiristäminen. 

Kyynärnivelen kasvuhäiriöt, ostekondroosi (OCD)

Esa Eskelinen, ELL

Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri

     Evidensia Tammisto

Kyynärnivelen kasvuhäiriöistä käytetään joskus suomeksi lyhennettä KD (kyynärnivelen dysplasia), ruotsiksi puhutaan AD:stä (armbågsledsdysplasi) ja englanniksi ED:stä (elbow dysplasia). Kyynärnivelessä voi esiintyä erityyppisiä kasvuhäiriöitä, joista osa  liittyy osteokondroosi -sairauteen, OCD. Se on lyhenne osteochondritis dissecans -termistä, joka tarkoittaa osteokondroosia, jossa on mukana irtopala. 

Kyseessä luutumishäiriö 

Osteokondroosi on kasvavien eläinten luutumishäiriö, jota esiintyy useilla kotieläimillä kuten sioilla, naudoilla, hevosilla, kalkkunoilla ja broilereilla. Näille kaikille on yhteistä, että ne on jalostettu kasvamaan nopeasti. Osteokondroosi voidaan siis yhdistää nopeakasvuisuuteen, johon vaikuttavat perinnöllinen alttius ja tärkeimpänä ympäristötekijänä ruokinta. Kotieläimistämme koira on erityisen herkkä kalsiumin yliannostukselle. Kasvava koirayksilö ei pysty säätelemään kalsiumin imeytymistä suolistostaan vaan noin puolet suun kautta saadusta kalsiumista imeytyy elimistöön. Näin ravinnon kalsiumin liiallinen määrä aiheuttaa kalsiumin liian korkean pitoisuuden elimistössä ja se voi aiheuttaa luutumisen häiriöitä. Sen vuoksi kasvuhäiriöille altis isorotuinen kasvava koira on varminta ruokkia hyvälaatuisella isorotuiselle koiralle tarkoitetulla täysravinnolla, jonka ravintoaine- ja hivenainepitoisuus on normien mukainen (AAFCO, http://www.aafco.org/). Ruokaa annetaan sellainen määrä, että koira pysyy hoikkana.

Koirilla on havaittu osteokondroosia olkanivelissä, kyynärnivelissä, polvinivelissä ja kinnernivelissä. Samankaltaisia muutoksia on löydetty myös lonkkanivelissä, pitkien putkiluiden kasvulevyissä ja myös selkänikamissa. 

Osteokondroosi -ongelmat ovat yleisimpiä suurilla, raskailla roduilla. Joissain tutkimuksissa on havaittu, että osteokondroosia on enemmän uroksilla kuin nartuilla. Ostekondroosi ilmaantuu kasvuikäisillä koirilla yleisimmin 4-7 kuukauden iässä. Kyseessä on luutumishäiriö, jossa tavallisimmin jonkun nivelen nivelrusto paksuuntuu. Jostakin syystä, mahdollisesti paikallisen ravitsemushäiriön vuoksi, luutuminen on häiriintynyt ja sen seurauksena voi muodostua jopa halkeamia nivelpintaan ja rustopala voi irrota (osteochondritis dissecans, OCD). 

Vaikka vain kyynärniveliä röntgenkuvataan rutiininomaisesti, on muistettava, että myös muiden nivelten osteokondroosi kuuluu samaan sairausryhmään. Kyynärnivelessä tavallisin osteokondroosin esiintymiskohta on olkavarren sisäsivun nivelpinta (sisäsivun puoleinen nivelnasta). 

Ostekondroosin hoito
Osteokondroosia on perinteisesti  hoidettu poistamalla irronnut tai osittain irronnut rustokappale, jolloin rustopuutoskohtaan kasvaa vaihtelevassa määrin arpirustoa. 

Osteokondroosia voidaan hoitaa myös siirtämällä rustovauriokohtaan luu-rusto -lieriö nivelen painoa kantamattomalta pinnalta. Tätä tekniikkaa kutsutaan nimellä osteochondral autograft transfer (lyhenne OAT tai OATS) ja se saattaa olla joillakin potilailla parempi ratkaisu kuin irtopalan poisto.

ks.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22105206

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19236683

Olkanivelen ennuste irtopalan, OCD, poiston jälkeen ennuste on hyvä. 

Kyynärnivelen, polven ja kinnernivelen ennuste irtopalan poiston jälkeen on huono. Yleensä näihin niveliin kehittyy hankala nivelrikko vaikka irtopala poistetaan. Sen vuoksi edellä mainittua luu-rusto -siirteen asentamista vauriokohtaan kannattaa harkita.

Uutena hoitomuotona osteokondroosin hoitoon on kehitetty biohajoava istute, ”COPLA Scaffold”. Se on huopamainen komposiitti, jonka oletetaan toimivan niin, että istute antaa rustovaurioalueelle tuleville kantasoluille optimaalisen ympäristön kiinnittyä ja erilaistua nivelrustoksi. Istute liukenee pois muutaman kuukauden kuluessa.

Menetelmän toimivuudesta on vasta alustavaa tietoa. Oman kokemukseni mukaan (8 kyynärniveltä), menetelmä ei toimi niin kuin valmistaja olettaa sen toimivan: COPLA -siirteen avulla ei synny painoa kantavaa normaalia rustoa. 

Ennen kuin tätä menetelmää käytetään koirapotilaalle, asiakkaan täytyy  tiedostaa se, että COPLA Scaffold -hoidon toimivuudesta tai sen mahdollisesti antamasta avusta perinteisiin menetelmiin verrattuna ei ole mitään takeita ja asiasta saadaan tutkimustietoa vasta vuosien kuluttua. 

Tässä valmistajan kaupallinen tiedote asiasta.

Muita kyynärnivelen kasvun häiriöitä

Muita kyynärnivelen kasvuhäiriöitä ovat irtautunut kyynärlisäke (luutumaton processus anconaeus) ja irtautunut varislisäke (luutumaton processus coronoideus), joka on yleisin kyynärnivelen kasvuhäiriö. Varislisäkkeen kasvuhäiriössä rustonalaisen luun verenkierto häiriintyy, lisäkkeen luuhun syntyy paikallisia kuolioalueita ja lisäkkeestä lohkea luu-rustokappaleita.

Kyynärluu ja värttinäluu kasvavat normaalisti samaan tahtiin, jolloin näiden luiden nivelpinnat ovat samalla tasolla kyynärnivelessä ja paine jakautuu tasaisesti molempien luiden nivelpinnoille. Joskus kyynär- ja värttinäluu kasvavat eri tahtiin ja tällöin kyynärnivelen osiin kohdistuu epänormaali painorasitus. Tämä tekijä, kyynärnivelen inkongruenssi aiheuttaa tai pahentaa edellä lueteltuja kasvuhäiriön muotoja. Yleensä tämä tilanne vaatii kirurgisen hoidon: kyynärluu katkaistaan, jolloin kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat pääsevät asettumaan samalle tasolle.

Kyynärnivelen kehityshäiriöt ovat valitettavan yleisiä monilla roduilla mm. noutajilla, saksanpaimenkoirilla, rottweilerilla ja jättikokoisilla roduilla, mutta myös pienikokoisemmilla roduilla.

Kyynärluun ja värttinäluun kasvaminen eri tahtiin on erityisen yleistä ns. kondrodystrofisilla roduilla kuten mm. mäyräkoirat, bulldogit, corgi, mopsi, ranskanbulldoggi, basset, pekingeesi, lhasa apso, shih tzu ja beagle.

On suositeltavaa, että riskirotujen pentujen kyynärnivelet röntgenkuvataan n. 5 kk iässä. Jos pennulla havaitaan kyynär- ja värttinäluun kasvavan eri tahtia (inkongruenssi kyynärnivelessä), on leikkaushoito aiheellista. Tässä vaiheessa, oireettomalle koiralle annettu leikkaushoito (kyynärluun katkaisu) voi estää nivelrikon kehittymisen.

Osteokondroosi tai varislisäkkeen ongelma aiheuttaa kipua, joka ilmenee ontumisena. Ontuminen voi olla vaihtelevaa ja ajoittaista. Joillakin yksilöillä ontuma ja jäykkyys on pahinta levon jälkeen ja ontuma vähenee liikunnan aikana. Ontuma on yleensä pahimmillaan kovan liikunnan jälkeisen levon jälkeen. Hyppiminen ja nopeat käännökset, leikkiminen ja riehuminen,  yleensä pahentavat ontumaa.  Jos koiran ongelmat ovat molemminpuolisia, ontumista saattaa olla vaikea havaita. Tällöin omistaja yleensä havaitsee jäykkyyttä liikkeelle lähtiessä ja haluttomuutta liikkua.

Kyynärnivelen kasvuhäiriöiden diagnostiikka ja hoito

Irtautunut kyynärlisäke (luutumaton processus anconaeus) on helposti todettavissa röntgentutkimuksessa. Tila hoidetaan kiinnittämällä kyynärlisäke vetoruuvilla tai poistamalla kyynärlisäke,  jos lisäkkeen kiinnittäminen on mahdotonta. Kyynärluun katkaisu on myös tarpeen, että kyynär- ja värttinäluiden nivelpinnat pääsevät asettumaan oikealle tasolleen kyynärnivelessä. Joskus kyynärluun katkaisu on ainoa tarvittava irronneen kyynärlisäkkeen hoito.

Olkavarrenluun OCD –muutoksia ja varislisäkkeen irtoamista on vaikeampi todeta tavanomaisella röntgentutkimuksella. Varhaisina muutoksina jo 4 - 5 kk iässä todetaan rustonalaisen luun määrän lisääntyminen ja sen rakenteen muuttuminen varislisäkkeen ulokkeen alueella. Kun ongelma on kestänyt pidemmän aikaa, nivelen reuna-alueille kehittyy luupiikkejä, merkkinä nivelen ärsytystilasta.

Kyynärnivelen tomografiakuvaus eli TT- eli CT -kuvaus antaa tavallista röntgentutkimusta enemmän tietoa kyynärnivelen tilasta. Kyynärnivel ja kinnernivel ovat rakenteeltaan mutkikkaita. Tavallisessa röntgentutkimuksessa irtopaloja ei saada esille, mutta CT –kuvauksessa ne yleensä voidaan havaita.

Varislisäkkeen eli koronoideus -ulokkeen murtumista osa on sellaisia, joissa vain rusto murtuu tai muuttuu. Nämä muutokset eivät siis näy röntgen- tai CT –kuvissa.

Toisaalta osa koronoideus –ulokkeen ongelmista on sellaisia, joissa nivelrusto  on ehjä, mutta rustonalaisen luun on muuttunut / murtunut. Nämä ongelmat saadaan esille vain CT –kuvauksessa ja ne eivät siis näy nivelen tähystyksessä.

Kyynärnivelen kasvun häiriöt voidaan siis todeta luotettavimmin kun nivel CT –kuvataan ja  tähystetään. Kyynärnivelen tähystys on  aiheellista suorittaa, jos koirapotilaalla on tyypilliset kasvun häiriön oireet (ontuma), vaikka röntgentutkimuksessa  ja CT –kuvassa ei merkittäviä muutoksia havaittaisikaan. 

Tähystystyksen ja mahd. CT –löydösten perusteella nivelen tila voidaan jakaa kolmeen luokkaan: 

1. Lievät muutokset: irtopala koronoideus -alueella , mutta nivelpinnat muuten OK.

Hoito:

- irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan. 

2. Keskivaikeat muutokset: irtopala koronoideus –alueella, olkavarrenluun nivelpinnassa irtopalan aiheuttamia rustovaurioita

Hoito:

• irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan.
• tarvittaessa kyynärluu katkaistaan. Tämä on tarpeen varsinkin, jos kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat ovat eri tasolla. Kyynärluun katkaisun jälkeen nivelpinnat pääsevät asettumaan kyynärnivelessä siten, että painorasitus nivelessä jakautuu tasaisesti. Kyynärluun katkaisu aiheuttaa melko voimakasta kipua parin kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Kivun hoidosta on huolehdittava hyvin. Liikunta taluttimessa noin 6 viikon ajan. 

3. Vakavat muutokset: Irtopala koronoideus –alueella, nivelpinnat ovat kuluneet puhki kyynärnivelen sisäsivulta, mahdollisesti irtopala (OCD –muutos) olkavarrenluun sisäsivun nivelpinnassa.

Hoito: 

• irtopalat poistetaan, koronoideus –ulokkeen kärkiosa poistetaan.
• olkavarrenluun nivelpinnan irtopala (OCD -muutos) poistetaan.  Potilas mahdollisesti hyötyy siitä, että rustovaurio paikataan luu-rusto -lieriöllä, OAT / OATS -tekniikka
• tarvittaessa kyynärluun katkaistaan. Tämä on tarpeen varsinkin, jos kyynär- ja värttinäluun nivelpinnat ovat eri tasolla.
• Voidaan harkita myös leikkaushoitoa, joka siirtää askeltamisen aiheuttamaa painetta nivelen rikkonaiselta sisäsivulta  nivelen ehjälle ulkosivulle,  Kyon PAUL –leikkaus. PAUL -leikkauksessa kyynärluu katkaistaan ja kiinnitetään uuteen asentoon erikoislevyllä. 

Tutkimustiedon mukaan leikkaushoito parantaa kyynärnivelen kasvuhäiriö–potilaan ennustetta, mutta silti nivelrikkomuutoksia kehittyy.  

PAUL leikkauksessa askeltamiseen liittyvä paine siis siirtyy (vaurioituneelta) nivelen sisäsivulta (ehjälle) nivelen ulkosivulle. Vastaavanlainen askeltamiseen liittyvän paineen siirto saadaan myös olkavarrenluuta kääntämällä, SHO –leikkauksella 

(sliding humeral osteotomy). Katso myös nettilinkki 

http://vsoak.com/ww2/images/stories/pdf/Elbow%20Dysplasia%20and%20Sliding%20Humeral%20Osteotomy%20Details.pdf  

Jos kyynärnivelen sisäsivun on kulunut puhki, tila voidaan hoitaa myös kyynärnivelen sisäsivun nivelpinnat korvaavalla proteesilla (Arthrex CUE). Toistaiseksi on hyvin vähän tutkimustietoa siitä mikä edellä mainituista leikkaustekniikoista (PAUL, SHO, CUE) leikkaustekniikka olisi paras potilaille, joilla kyynärnivelen sisäsivu on kulunut puhki. Mikään näistä kolmesta leikkaustekniikasta ei ole varma ja ongelmaton apu kyynärnivelen nivelrikkoon.

Kyynärnivelen kasvuhäiriöiden vastustaminen jalostuksen keinoin on tärkeää, koska kasvuhäiriöiden seurauksena syntyvä kyynärnivelten nivelrikko on yksi yleisimmistä koiran ontuman syistä.